www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(4):152-155 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 153 HLAVNÍ TÉMA Intoxikace blokátory kalciových kanálů a není ani ojedinělé požití více druhů léčiv zaráz (9, 10). Za zmínku stojí významná interakce non- -dihydropyridinových blokátorů vápníkových kanálů s betablokátory. Při společném podání hrozí riziko velice závažné bradykardie, někdy bohužel až fatální (11, 12, 13). Projevy Příznaky intoxikace se mohou mírně odlišovat zejména v ovlivnění myokardu jednotlivými látkami. Při předávkování dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů dochází k hypotenzi na podkladě vazodilatace, často následovanou reflexní tachykardií. U fenylalkyaminů (verapamil) a benzothiazepinů (diltiazem) dochází rovněž k hypotenzi, která je ale na rozdíl od předchozí skupiny doprovázena bradykardií. Bradykardie je v tomto případě způsobena přímým kardiodepresivním působením na myokard. Snížení tepové frekvence bylo nicméně pozorováno i při intoxikacích velmi vysokými dávkami dihydropyridinů, kde vlivem vysoké dávky dojde ke ztrátě selektivity k cévám a projeví se i negativní působení na myokard (14). Při elektrokardiografickém vyšetření mohou být kromě poruch rytmu přítomny i poruchy převodu, zejména AV blok různého stupně (15). U některých pacientů může dojít k rozvoji stavu podobnému ARDS na podkladě nekardiálního plicního edému. Jeho patogeneze není zcela objasněna, při echokardiografickém vyšetření je funkce levé komory normální. Předpokládá se možné přímé působení blokátorů kalciového kanálu na zvýšení kapilárního hydrostatického tlaku nebo zvýšení kapilární permeability (16). Dalším projevem intoxikace bývá hyperglykemie. Patofyziologickým procesem vedoucím k hyperglykemii je zablokování vápníkových kanálů typu L v pankreatu. Blokáda kanálů a zabránění vstupu vápníku do beta buněk vyvolává poruchu sekrece inzulinu, vede k hypoinzulinemii a hyperglykemii (17). Dle některých autorů závažnost hyperglykemie může korelovat se závažností otravy (18). Hypoinzulinemie a blokáda vápníkových kanálů v myokardu vede ke snížení inotropie. Snížená inotropie se projeví srdečním selháváním, šokovým stavem a v nejzávažnějších případech se rozvíjí multiorgánové selhání a dochází k úmrtí (19, 20). Při diagnostických rozpacích je možné pomocí kapalinové chromatografie přímo stanovit koncentraci kalciového blokátoru v plazmě (21). Nicméně měření plazmatických koncentrací není prováděno běžně a diagnóza je nejčastěji stanovena na základě anamnézy a klinického nálezu (22) (Tab. 2). Léčba I přes závažnost intoxikací kalciovými blokátory, neexistují v ČR jednotné doporučené postupy, jak k předávkovanému pacientovi přistupovat. V roce 2005 bylo sestaveno doporučení pro toxikologická centra USA, které se věnuje přednemocniční péči u intoxikací blokátory kalciových kanálů (23) a v roce 2017 na tato doporučení navázal panel expertů z Evropy a Ameriky. Ten sestavil doporučení pro terapii intoxikace kalciovými blokátory u hospitalizovaných dospělých (24). Limitace těchto doporučení spočívají v nedostatku studií, kdy většina dat byla získána z kazuistik, sérií případů nebo je jen konsenzem odborníků. V kazuistikách nebo jejich sériích jsou popsané jednotlivé terapeutické intervence u intoxikací blokátory kalciových kanálů, bohužel ale nemáme srovnávací studie, které by porovnaly účinnost jednotlivých intervencí navzájem (24). U asymptomatických pacientů, kteří požili potenciálně toxickou dávku, je doporučena observace a dekontaminace. Délka observace asymptomatického pacienta by měla být individuální v závislosti na formě požitého přípravku a komorbiditách. U přípravku s okamžitým uvolňováním je rozvoj příznaků po více než 6 hodinách od požití nepravděpodobný, u přípravků s prodlouženým uvolňováním je tato doba prodloužena na 12–24 hodin (23). Pro dekontaminaci gastrointestinálního traktu je lékem volby aktivní uhlí, které dokáže výrazně omezit vstřebávání léků. Pro jeho účinnost je zásadní včasné podání. Ve studii (25), kdy bylo podáno aktivní uhlí bezprostředně po užití amlodipinu, došlo k redukci absorpce o 99 %, po 2 hodinách k 49% redukci a při podání aktivního uhlí s odstupem 6 hodin po užití amlodipinu byla vstřebaná dávka snížena již pouze o 15 % (Obr. 1). Tab. 1. Přehled farmakokinetických vlastností blokátorů kalciových kanálů (Převzato dle: Evers AS, Maze M, Kharasch ED, eds. Anesthetic Pharmacology: Basic Principles and Clinical Practice. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2011) Plazmatická koncentrace (mg/l) Léčivo Terapeutická Toxická Letální Non-dihydropyridiny Verapamil (0,01–) 0,02–0,25 (–0,4) 1 2,5; 0,9; 3,9; 85 Diltiazem 0,03–0,13 (–0,25) 0,8–1 2–6; 7; 8 Dihydropyridiny Amlodipin 0,003–0,015 0,088 0,1–0,2 Felodipin 0,001–0,012 0,01 Lerkanidipin 0,0001–0,01 0,28 Nifedipin 0,01–0,2 0,15; 1,2; 5,4 Nimodipin 0,01–0,05 Nitrendipin (0,005–) 0,01–0,05 Tab. 2. Terapeutické a toxické koncentrace vápníkových blokátorů (Převzato dle: Schulz M, Schmoldt A, Andresen-Streichert H, Iwersen-Bergmann S. Revisited: Therapeutic and toxic blood concentrations of more than 1100 drugs and other xenobiotics. Crit Care. 2020;24(1):195. Published 2020 May 6.) Léčivo Distribuční objem (l/kg) Vazba na proteiny Poločas (h) Interakce na CYP (závažnost/ rychlost nástupu) Non-dihydropyridiny Verapamil 3–5 87 nízká/pomalá Diltiazem 4–7 80 25–65 nízká/pomalá Dihydropyridiny Amlodipin 21 98 40–50 nízká/pomalá Felodipin 8–14 99 10–15 střední/rychlá Nifedipin 1–2 95 2 nízká/pomalá Nimodipin 2 98 2–3 střední/rychlá Nitrendipin 5–6 98 3–4 střední/rychlá
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=