KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 4 SLOVO ÚVODEM Problematika adherence k farmakoterapii z pohledu psychiatra V současné době umožnil pokrok medicíny žít smysluplný život řadě nemocných s chronickými nemocemi za předpokladu dlouhodobé farmakoterapie, která drží příznaky nemoci pod kontrolou. Slovem adherence označujeme míru aktivní spolupráce pacienta při léčbě. Abychom mohli adherenci stanovit, porovnávat a detailněji zkoumat, je nutné ji umět zhodnotit co možno nejobjektivněji a nejexaktněji. Obecně je adherence považována za dobrou, pokud nemocný bere alespoň 75 % doporučené medikace při dlouhodobém, často celoživotním podávání. Pro měření adherence máme jednoduché metody (přímý dotaz, kontrola preskripce, počítání tablet), tyto však nejsou spolehlivé. Zajímavé jsou studie dokumentující, že lékař svým pacientům příliš věří a pacient se snaží, aby v očích lékaře co nejlépe spolupracoval. Spolehlivější metody (krevní hladiny, monitorovací systémy) jsou drahé a málo dostupné. Optimální je dnes stanovení krevních hladin léku (terapeutické monitorování léku, TDM). U většiny psychofarmak jsou známa terapeutická referenční rozmezí, při kterých je největší pravděpodobnost léčebného efektu. Česká psychiatrická společnost v roce 2018 poprvé zařadila kapitolu TDM v psychiatrii do svých doporučených diagnostických a léčebných postupů s příslibem pravidelného upgradu. V realitě všedního dne je dlouhodobá léčba doménou ambulantních zařízení a stanovení hladin může narážet na určité logistické problémy (domluva s příslušnou laboratoří, provedení odběru, dopravení vzorku a získání zpětné vazby s kvalifikovanou interpretací výsledků). Do oblasti adherence vstoupila již digitalizace. V USA je registrováno antipsychotikum aripiprazol ve formě se zabudovaným biosenzorem, který se aktivuje až kyselým obsahem žaludku, což vyvolalo velkou diskuzi poukazující na etickou problematiku této formy. S adherencí souvisí několik významných faktorů. Faktory spojené s onemocněním, tj. diagnóza a dle ní nastavená léčba, jsou dané a vycházíme z nich. Faktory spojené s pacientem jsou minimálně ovlivnitelné. Každý z nás je jedinečný v řadě aspektů, vyrůstal a byl vychováván v jiném prostředí. V oblasti faktorů spojených s prostředím hraje významnou roli současná společnost, její hodnoty, média a sociální sítě, které nás zahrnují obrovským množstvím informací, což lze opět málo ovlivnit. Faktory spojené s léčbou lze však významně ovlivnit přímo, protože jsou v rukou lékaře. Zahrnují znalosti, zkušenosti, čas a empatii lékaře, umožňující optimální volbu léku individuálního nemocného. Jednotlivá onemocnění mají svá specifika týkající se adherence. V oblasti psychiatrie je problematika adherence nejvíce studována u závažných psychických poruch, do kterých řadíme schizofrenní, depresivní a bipolární poruchu. U psychotických poruch s hlavním představitelem schizofrenií došlo v této oblasti k významnému posunu. Před nástupem psychofarmakologické éry v 60. letech minulého století byli nemocní s psychózou institucionalizováni, aby byla společnost před nimi chráněna, dnes vracíme naše nemocné do společnosti (v souladu s psychiatrickou reformou) a předpokládáme, že společnost jim pomůže život venku zvládnout. Nemocného s psychózou lze udržet mimo zdi psychiatrického zařízení za cenu kontinuální antipsychotické léčby. U deprese část nemocných vysadí antidepresiva předčasně, protože mají pocit, že deprese byla pouze otázkou slabosti jejich osobnosti, ne nemoci. Na to je nutno dbát zvláště v situaci, kdy diagnostiku a léčbu nekomplikované mírné ev. i středně těžké deprese provádí lékař prvního kontaktu nebo somatický lékař. Řada nemocných s tělesnými chorobami vykazuje depresivní příznaky a dnes již víme, že i tyto mohou negativně ovlivnit průběh základního onemocnění a spolupráci při léčbě. U bipolární poruchy jsou základní kontinuální léčbou stabilizátory nálady (lithium, valproát, karbamazepin, lamotrigin) a nedostatečná adherence vedoucí ke snížení hladin pod terapeutické referenční rozmezí často vede ke vzniku další epizody. V současnosti se věnuje stále větší pozornost ekonomickému dopadu problematické adherence (návrat onemocnění, rehospitalizace). Objektivně měřit adherenci pomocí TDM by mělo být běžně dostupné alespoň ve fakultních a velkých nemocnicích. Do popředí zájmu se dostává farmakogenetické testování. Nejčastějšími příčinami neúspěchu a nesnášenlivosti léčby spojenými s krevními hladinami léku mimo terapeutické referenční rozmezí je nonadherence, méně často individuální rozdíly v aktivitě léky metabolizujících enzymů a lékové interakce. Všechny tyto příčiny, pokud je odhalíme, jsou korigovatelné. Právě v této oblasti je úloha klinického farmakologa nezastupitelná. prof. MUDr. Eva Češková, CSc. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=