www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):60-66 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 63 HLAVNÍ TÉMA Moderní farmakoterapie Parkinsonovy nemoci doucích účinků se mohou objevit halucinace, zmatenost, otoky dolních končetin nebo rozmazané vidění. Non-motorické příznaky Parkinsonovy nemoci Při managementu léčby non-motorických příznaků PN je nutné rozlišit, zda je daný příznak ovlivnitelný dopaminergní léčbou, zda se jedná o její vedlejší účinek, nebo zda se jí ovlivnit nedá. Pokud jde o příznak ovlivnitelný dopaminergní terapií, pak je léčebnou strategií její úprava. V případě, že jde o vedlejší účinek dopaminergní léčby, který není možné ovlivnit jiným způsobem, je na místě zvážení výměny preparátu za méně rizikový. Pokud se jedná o příznaky, které nelze ovlivnit modifikací dopaminergní léčby, používají se preparáty z jiných farmakologických skupin, např. antidepresiva, anxiolytika, hypnotika, antipsychotika nebo preparáty ovlivňující ortostatickou hypotenzi. Přehled nejčastějších non-motorických projevů a léčebných postupů doporučovaných k jejich ovlivnění je uveden v tabulce č. 1 (8). Některé z uvedených lékových skupin a preparátů je potřeba indikovat s opatrností vzhledem k možnosti interakcí s antiparkinsoniky (9, 10). Patrně nejčastějším non-motorickým projevem, s nímž se u pacientů s PN potýkáme, je deprese. V této souvislosti se dříve hodně mluvilo o riziku serotoninového syndromu při kombinovaném užívání SSRI a iMAO. Podle recentních údajů lze tyto dvě skupiny kombinovat za předpokladu, že nejsou překročeny doporučené dávky a dávka SSRI se udržuje na spodní hranici terapeutického rozmezí (11). Dále je nutno mít na paměti, že některá antidepresiva mohou vést v ojedinělých případech k rozvoji psychotické symptomatiky (12–15). Z dalších interagujících preparátů je potřeba zmínit antipsychotika, která svým antagonistickým efektem na D2 receptory vyvolávají, případně zhoršují již přítomnou extrapyramidovou symptomatiku (9, 10). V praxi jsou k ovlivnění psychotické symptomatiky u pacientů s PN doporučovány tři preparáty (quetiapin, klozapin a risperidon), které mají nejnižší potenciál zhoršení parkinsonských projevů díky jejich multireceptorovému účinku. Nejčastěji je používán quetiapin s nejslabšími extrapyramidovými účinky, které jsou připisovány antagonismu s vyšší selektivitou k 5-HT oproti D2 receptorům. Méně častěji pak klozapin, který má slabý antagonistický účinek na dopaminových receptorech D1, D2, D3 a D5, silně blokuje dopaminové receptory D4. Jeho hlavní nevýhodou je riziko rozvoje granulocytopenie až agranuloctózy, pro což jsou nezbytné pravidelné kontroly krevního obrazu. Risperidon, ačkoliv je velmi silným D2 antagonistou, jeho vyvážený centrální serotoninový a dopaminový antagonismus snižuje pohotovost k nežádoucí extrapyramidové symptomatologii. Ideálním preparátem k ovlivnění psychotických příznaků u PN by byl pimavanserin, který není antagonistou dopaminových receptorů a nevede tak k rozvoji extrapyramidové symptomatiky; tento preparát není bohužel v ČR registrován. Antipsychotikem, kterému bychom se měli u pacientů s PN zásadně vyhnout, je často předepisovaný tiapridal, jehož podání i v malých dávkách může mít pro pacienty fatální následky (9, 16). K předcházení nevolnosti a zvracení asociovaných s dopaminergní léčbou je používán domperidon. Tento preparát je jediným antiemetikem, které není antagonistou D2 receptorů a nemá tak jinou alternativu. Jeho hlavní nevýhodou je cena. V ČR nemá úhradu a pacienta při standardním dávkování 3 × 2 tablety denně vyjde na cca 2 000 Kč za tři měsíce. U většiny pacientů je domperidon nezbytný při zahajování dopaminergní léčby, s odstupem je možné začít jeho dávku postupně snižovat a případně jej zcela vysadit. Terapie pokročilého stadia Parkinsonovy nemoci Pokročilé stadium PN je charakterizováno přítomností motorických fluktuací a dyskinezí, kdy jakoukoliv manipulací s perorální dopaminergní léčbou není možné dosáhnout optimálního hybného stavu. K ovlivnění motorických a částečně i non-motorických příznaků jsou v této fázi onemocnění používány invazivní léčebné postupy, které zahrnují léčbu pumpovými (infuzními) systémy a léčbu hlubokou mozkovou stimulací. Hlavním úkolem těchto léčebných modalit je zajištění kontinuální dopaminergní stimulace a v případě pumpových systémů i alternativního způsobu podávání dopaminergních látek, jejichž resorpce je, z důvodu zpomaleného vyprazdňování žaludku a snížené motility Tab. 1. Přehled terapeutických možností k ovlivnění non-motorických příznaků Parkinsonovy nemoci; převzato ze Seppi et al. 2019 (8) Non-motorický příznak Léková skupina Doporučené preparáty Deprese a úzkost SSRI/SNRI venlafaxin, citalopram, sertralin, fluoxetin, paroxetin tricyklická antidepresiva amitriptilin, dezipramin, nortriptylin dopaminová agonisté pramipexol nefarmakologické postupy KBT Nevolnost, zvracení asociované s dopaminergní léčbou prokinetika domperidon Demence inhibitory acetylcholinesterázy rivastigmine, donepezil, galantamin Psychotické příznaky atypická antipsychotika kvetiapin, klozapin, risperidon, pimavanserin Ortostatická hypotenze adrenergika midodrine, droxidopa mineralokortikoidy fludrokortizon Frekventní močení, močová urgence a inkontinence urologika – močová spasmolytika solifenacin, mirabegron Erektilní dysfunkce urologika sildenafil Obstipace antidiarhoické mikroorganismy probiotika laxativa lubiproston, macrogol Nespavost dopaminoví agonisté rotigotin hypnotika zolpidem, eszopiklon, melatonin Nadměrná denní spavost psychoaktivní látky modafinil Poruchy chování v REM spánku (42) hypnotika melatonin antiepiletika klonazepam Poruchy kontroly impulsů nefarmakologické intervence KBT Nadměrné slinění periferní myorelaxacia botulotoxin A, B
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=