KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2024;38(2):76-82 / www.klinickafarmakologie.cz 78 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Možnosti předcházení a řešení polypragmazie významnou limitaci na straně pacienta, který ještě citlivěji vnímá nadužívání léčivých přípravků a projevy NÚ (12, 13). V návaznosti na výše uvedené vzniká otázka, zda existuje obecný formát preskripční kaskády, nebo zda je třeba od sebe odlišovat více typů preskripčních kaskád. Jako odpověď může sloužit klasifikace preskripčních kaskád a její členění na záměrné a nezáměrné a na vhodné a nevhodné. Preskripční kaskáda může mít více kroků a lišit se složitostí a závažností. Navzdory tomu, že je správně identifikována, je v medicínské praxi stále častým problémem. Představuje varování před neracionálním užíváním léčivých přípravků, které ohrožuje zdraví a zvyšuje náklady na léčbu (14). Také dochází ke zpřesnění definice preskripční kaskády tak, aby zahrnovala jak rozpoznané, tak nerozpoznané NÚ, protože obojí může přispívat k problematické preskripci. Ačkoli jsou preskripční kaskády nejčastěji považovány za problematické, mohou být v určitých klinických situacích vhodné a terapeuticky přínosné. McCarthyová a spol. rozlišují mezi vhodnými a problematickými preskripčním kaskádami (10), přičemž vycházely z podobného přístupu, který byl navržený anglickým nezávislým think- -tankem, organizací, která formuje politiku a praxi v oblasti zdravotní a sociální péče, v její zprávě King‘s Fund Polypharmacy and Medicines Optimization (15). Předchozí definice preskripční kaskády rozlišovaly mezi záměrnou a nezáměrnou preskripcí a vhodnou a nevhodnou preskripcí (11, 14). Dreischulte a spol. na základě selektivní literární rešerše navrhli další rozlišení mezi profylaktickými a terapeutickými preskripčními kaskádami a mezi nezbytnými, pouze vhodnými kaskádami a potenciálně nevhodnými (16). Identifikování a přerušení preskripčních kaskád je významnou příležitostí a nástrojem ke snížení polypragmazie a zvýšení bezpečnosti medikace zejména u starších pacientů (vysazení léčivého přípravku, nahrazení léčivého přípravku, změna dávkování) (17). Na rozdíl od humánní zdravotní péče pojem preskripční kaskáda ve veterinární medicíně se týká situací, kdy je nemožné použít vhodný registrovaný veterinární léčivý přípravek pro účely poskytování veterinární péče. Vyskytne-li se tato situace, lze pro ošetření zvířat předepsat, vydat nebo použít, zejména z důvodu zabránění utrpení ošetřovaných zvířat, výjimečně léčivý přípravek v posloupnosti podle tzv. kaskády (18, 19). Problémy spojené s nadužíváním lékařské péče v podobě nadbytečných vyšetření a diagnostiky (overtesting, overdiagnosis) a následné zbytečné léčby (overtreatment) mohou souviset s defenzivní medicínou a projevit se negativními následky medicínskými, ekonomickými a psychologickými (iatrogenizace nemocného). Defenzivní medicínu lze definovat jako ordinování vyšetření, léčby a výkonů s cílem chránit lékaře před kritikou, nikoliv diagnostikovat nebo léčit pacienta (20); jako odchylku vyvolanou hrozbou odpovědnosti od toho, co lékař považuje za správnou lékařskou praxi a co je za ni obecně považováno (21). Reakcí na popsaný stav byl vznik řady iniciativ, kampaní a konceptů. 1. Koncept Méně je více (Less is More) Koncept Less is More vznikl v USA v roce 2010. Jeho cílem bylo zvýšit uvědomění si potenciálních rizik nadměrného využívání lékařské péče, která může vést spíše k poškození než ke zlepšení zdraví, a vypořádat se s mylným předpokladem, že více péče je vždy lepší (22). Tedy omezit nadměrné využívání služeb s „nízkou hodnotou“ (low-value care), jako jsou screening, diagnostické testy nebo léčba, které pacientům pravděpodobně nepomohou a představují riziko poškození (23). Naproti tomu směřovat k péči založené na hodnotách (value-based care), tzn. k lepší péči, lepšímu zdraví a nižším nákladům. Hodnota ve zdravotní péči je měřitelné zlepšení zdravotního stavu člověka v poměru k nákladům na dosažení tohoto zlepšení (24). V několika evropských zemích, kde je nadužívání léčiv zakořeněno v kultuře a vyžadováno společností, se objevily překážky a problémy při zavádění tohoto konceptu. Na rozdíl od převládající maximalizace péče může být Obr. 3. Konkrétní příklad preskripční kaskády (podle 11) hypertenze amlodipin furosemid léčivé přípravky obsahující draslík otoky kotníků hypokalémie časté močení závratě, synkopy tamsulosin hospitalizace Obr. 1 Příklad preskripční kaskády (podle X) Obr. 2. Obecné schéma vzniku preskripční kaskády (podle 10) NÚ – nežádoucí účinek, VÚ – vedlejší účinek, LP – léčivý přípravek Je předepsán jeden LP A Objeví se NÚ způsobený LP A Podávání LP A je ukončeno NÚ je považován za VÚ a je přisuzován, LP, který jej vyvolal NÚ není považován za VÚ a je přisuzován novému onemocnění, nebo exacerbaci základního onemocnění Nezáměrná preskripční kaskáda LP B je předepsán k řešení stavu, který je považován za nové onemocnění, nebo exacerbaci základního onemocnění Dávka LP A je snížena Záměrná preskripční kaskáda vědomé předepsání LP B k řešení NÚ vyvolaného LP A
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=