www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2024;38(4):150-155 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 151 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplexná terapia bolesti u detských pacientov s popáleninami: kombinácia farmakologických a nefarmakologických prístupov mikrocirkulácie, zvýšeniu koncentrácie stresových hormónov a dysregulácii imunitnej odpovede (3, 4). Zmieňované faktory zásadne menia farmakokinetiku a farmakodynamiku liečiv vrátane opioidov. Vplyvom popálenia dochádza k zmenám v receptoroch a molekulách, ktoré figurujú v ich signálnych kaskádach, preto klinická odpoveď na liečbu môže byť odlišná v porovnaní s iným druhom poranenia (5). Správna liečba bolesti u pediatrických pacientov je náročná z viacerých dôvodov. Do veľkej miery k tomu prispieva psychologická zložka, ktorá je spôsobená samotným traumatizujúcim zážitkom a výsledným vzhľadom poškodenia (6, 7, 8, 9). Nedostatočný manažment bolesti u detí okrem pomalého postupu liečenia a reepitelizacie rany zvyšuje riziko vzniku chronických bolestí a posttraumatickej stresovej poruchy, čo negatívne ovplyvní následný psychomotorický vývoj mladého človeka (10). Z výsledkov viacerých štúdií ale vyplýva, že základom správnej liečby bolesti je multimodálny prístup, ktorý u pediatrických pacientov nezahŕňa len farmakologické a nefarmakologické metódy, ale aj vhodné psychologické intervencie (2). Prehľad farmakologických metód Morfín Morfín sa používa na tlmenie bolesti u detí rôzneho veku, pričom dávkovanie sa prispôsobuje podľa veku a stavu pacienta. Novorodencom a deťom do 6 mesiacov veku sa podáva intravenózne (IV) buď ako bolus, alebo ako kontinuálna infúzia s dávkami rôznymi pre ventilovaných a neventilovaných pacientov. Deti od 6 do 12 mesiacov dostávajú subkutánne alebo intramuskulárne dávky 0,2 mg/kg, zatiaľ čo u detí od 1 do 15 rokov sa dávky pohybujú od 2 do 10 mg podľa vekovej skupiny. Podávanie morfínu je kontraindikované pri prítomnosti určitých zdravotných stavov, ako je precitlivenosť na liečivú látku, poškodenie pľúc a zvýšený intrakraniálny tlak (11). Morfín má nízku lipidovú rozpustnosť, čo vedie k pomalému prenikaniu do mozgu a oneskorenému nástupu účinku. Maximálny analgetický efekt sa dosahuje 10 – 20 minút po IV podaní. Pri kontinuálnej infúzii by mali byť mladšie deti monitorované v prostredí s vyššou intenzitou starostlivosti. U detí od 5 rokov môže byť použitá pacientom kontrolovaná analgézia (PCA – patient controlled analgesia), ktorá umožňuje detskému pacientovi samostatne regulovať dávky morfínu. Ak dieťa nevie stlačiť tlačidlo, využíva sa sestrou kontrolovaná analgézia (NCA – nurse controlled analgesia) (12). V štúdii sa ukázalo, že intravenózny (IV) morfín výrazne znižuje bolesť u pacientov s popáleninami a taktiež zmierňuje ich úzkosť po jednej hodine od podania (13, 14, 15, 16). Fentanyl Fentanyl je syntetické silné opioidné analgetikum s účinnosťou až 100-krát vyššou ako morfín. Má rýchly nástup účinku (1 – 2 minúty) a trvanie analgézie približne 60 minút. Medzi možné vedľajšie účinky patria hypotenzia, bradykardia, apnoe, spazmus hrudnej steny, svalová rigidita a respiračná depresia (17). Pri manažmente bolesti spojenej s popálením sa pri urgentných ošetreniach podáva intranazálne (INF), v liečbe akútnej bolesti intravenózne a pri chronických bolestiach či paliatívnej starostlivosti sa s výhodou pristupuje k transbukálnemu alebo transdermálnemu podaniu (18). INF sa môže použiť aj ako súčasť analgosedácie pri debridemente, keď sa snažíme predísť celkovej anestézii. V štúdii ale fentanyl dosiahol nižšiu účinnosť v porovnaní s ketamínom (19). Fentanyl sa používa aj pri PCA, kde sa kontinuálne podávajú infúzie vrátane bolusových dávok, časť liečby si môže pacient, ak ide o staršie dieťa, podávať sám. V takejto aplikácii sa používa 0,2 μg/kg do 100 ml fyziologického roztoku. Lock-out periódy, teda minimálny čas medzi jednotlivými dávkami v PCA, sú pri fentanyle 5 – 15 minút. Nemal by sa používať u pacientov s rizikom respiračnej depresie a zablokovaním dýchacích ciest, ktoré môžu byť následkom inhalačného poranenia (20). Alfentanil Alfentanil je syntetické krátkodobo pôsobiace opioidné analgetikum, klasifikované ako derivát fentanylu. Vrcholový účinok dosahuje v priebehu jednej minúty. Pre krátkotrvajúci účinok je alfentanil obvykle preferovaný pri kratších intervenciách alebo v situáciách vyžadujúcich rýchle zmeny úrovne vedomia (21). V prípade výmeny popáleninových obväzov môže byť potrebná silná analgézia na krátky čas, pričom štúdie ukázali, že alfentanil môže byť použitý na tento účel ako cieľovo kontrolovaná infúzia alebo ako PCA (22). Remifentanil Remifentanil je ultrakrátko pôsobiaci syntetický opioid, ktorý pôsobí ako čistý agonista na mí receptory. Remifentanil sa v štúdiách u popálených detí používa ako súčasť analgosedácie s propofolom pri opakovanom ošetrovaní postihnutého miesta. V porovnaní s kombináciou propofol a ketamín zabezpečil remifentanil v uvedenej kombinácii rýchlejšie zotavenie z analgosedácie (23). Sufentanil Sufentanil je najúčinnejším derivátom fentanylu. Je 5 – 10-krát účinnejší ako fentanyl a v pediatrii sa používa na jednotkách intenzívnej starostlivosti, pri bolestivých zákrokoch alebo pri veľkých operáciách, pretože vytvára stabilné hemodynamické prostredie. Je vysoko rozpustný v lipidoch, takže pri intravenóznom podaní má rýchly nástup účinku. Sufentanil má vysokú afinitu k plazmatickým bielkovinám – približne 90 % sa viaže na plazmatické bielkoviny a má polčas rozpadu asi 2,5 hodiny (24). Observačná štúdia Nielsona et al. potvrdila, že intranazálny sufentanil sa bežne používa v ambulantnej starostlivosti u detí s popáleninami, ktoré si vyžadovali časté výmeny obväzov. Uviedli, že intranazálny sufentanil poskytuje dostatočný analgetický účinok počas 93 % bolestivých procedúr (25). Oxykodón Oxykodón je opioid často používaný na manažment akútnej bolesti u detí. Má dvojnásobnú perorálnu biologickú dostupnosť oproti morfínu a je dobre tolerovaný deťmi rôznych vekových skupín, pričom jeho rýchly nástup účinku (5 minút) a relatívny nedostatok aktívnych metabolitov ponúkajú výhody pri akútnom použití (26). Vo viacerých štúdiách sa v manažmente popálenín u detí používa ako premedikácia pred zákrokmi (27, 28). Tramadol Tramadol by sa nemal používať u detí mladších ako 1 rok. U detí vo veku od 1 do 12 rokov je odporúčaná dávka 1 – 2 mg na kilogram telesnej hmotnosti pri jednorazovom
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=