KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2025;39(1):57-61 / www.klinickafarmakologie.cz 58 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití terapeutického monitorování hladin antipsychotik druhé generace při individualizaci farmakoterapie schizofrenie taktu s realitou. Lidé trpící psychózou nejsou schopni rozlišovat mezi realitou a chorobnými prožitky v oblasti myšlení a vnímání. Schizofrenie vzniká jako souhrn genetických a enviromentálních vlivů a projevuje se čtyřmi základními okruhy příznaků: pozitivní, negativní, afektivní a kognitivní. Prognóza pacientů závisí na průběhu nemoci, na komorbiditách jak fyzických (metabolické, kardiovaskulární, neurologické, onkologické onemocnění), tak psychiatrických (např. zneužívání návykových látek). Obecně horší je prognóza při chronickém průběhu nemoci s převažující negativní symptomatikou (deficitní syndrom) a nálezy atrofie korových a podkorových oblastí mozku (2). Antipsychotika druhé generace Antipsychotika jsou obecně klasifikována jako typická, neboli první generace (AP1G), a atypická, neboli druhé generace (AP2G). AP2G antagonizují dopaminové D2 a serotoninové 5-HT2 receptory a vykazují méně extrapyramidových nežádoucích účinků (EPS), nižší výskyt hypeprolaktinemie a podobnou či vyšší klinickou účinnost než AP1G. Kromě schizofrenie se mohou použít i v léčbě psychóz nejrůznějšího původu, bipolárních poruch, jako augmentace antidepresivní terapie či rezistentních úzkostných poruch. V nepsychiatrických indikacích se občas užívají i na nevolnost, zvracení či škytavku (3). Farmakodynamické parametry AP2G Základní mechanismus účinku spočívá v efektu na neurotransmiterové systémy a jejich receptory, především na dopaminové D2 a serotoninové 5-HT2. Primární antipsychotický efekt se odvozuje od 60–80% blokády D2 receptorů v mesolimbické dopaminové dráze, ale i asociační oblasti nigrostriatální dopaminové dráhy (4, 5, 6). Blokáda vyšší než 80 % obsazenosti D2 receptorů v nigrostriatální dráze často vede k EPS (7). Obsazenost D2 receptorů může být ověřena pozitronovou emisní tomografií (PET); v klinické praxi se spíše používá stanovení plazmatické hladiny antipsychotik (8). Schématické znázornění farmakodynamických vlastností je shrnuto v tabulce 1. Základní farmakokinetické vlastnosti AP2G AP2G vykazují mnoho společných farmakokinetických parametrů. Důležitá je dobrá absorpce z gastrointestinálního traktu s dosažením maximální plazmatické koncentrace za 1–6 hodin; variabilní biologická dostupnost od 5 do 100 %, rychlá distribuce z krve do centrálního nervového systému, často vyšší hladina v mozkomíšním moku než v plazmě, eliminace primárně hepatálně/renálně, eliminační poločas mezi 12–36 hodinami (aktivní metabolity často delší), metabolizace cestou cytochromu P450 (CYP) a UDP-glukonyltransferázou (UGT) jako hlavním metabolickým enzymovým systémem (9). Farmakokinetické vlastnosti AP2G shrnuje tabulka 2. Nežádoucí účinky Při výběru vhodného antipsychotika je vhodné, kromě odpovědi na dříve užívanou léčbu a posouzení komorbidit somatických i psychických, zvážit profil nežádoucích účinků zvoleného léčiva tak, aby profil byl co nejšetrnější. Jak již bylo zmíněno výše, výskyt EPS je častější u AP1G díky vyšší selektivitě při obsazování dopaminových receptorů, silně antagonizují D2 receptor. EPS se řadí mezi neurologické nežádoucí účinky s časnými (polékový parkinsonismus, akutní dystonie, akathizie) nebo pozdními (tardivní dyskineze a dystonie, tardivní akathizie) projevy. Quetiapin, olanzapin nebo klozapin patří mezi antipsychotika s velmi nízkým potenciálem vyvolání EPS, zatímco risperidon či amisulprid vykazuje vyšší riziko (10). Antipsychotika mohou blokádou dopaminergní tuberoinfundibulární dráhy v mozku způsobit až desetinásobné zvýšení hladiny prolaktinu (11). Přímým důsledkem hyperprolaktinemie může být gynekomastie a galaktorhea, nepřímým pak poruchy menstruačního cyklu, snížení libida a fertility, impotence a dlouhodobě osteoporóza. Zde jsou nejrizikovější amisulprid, paliperidon a risperidon. Častými nežádoucími účinky, zvláště AP2G ze skupiny MARTA, jsou nárůst hmotnosti, hyperglykemie, dyslipidemie a hypertenze. Jedná se o rizikové faktory pro rozvoj diabetu a kardiovaskulárních onemocnění. Pacienti se schizofrenií dokonce vykazují primárně vyšší riziko rozvoje diabetu než běžná populace (12). Kardiotoxický účinek mají ve vyšších dávkách všechna antipsychotika, mezi nejčastější patří ortostatická hypotenze s rizikem synkopy, pádu a poranění. Zvýšené riziko prodloužení QTc intervalu na EKG vykazují antipsychotika první i druhé generace, interval se prodlužuje v závislosti na dávce a riziko prodloužení QT intervalu klesá v tomto pořadí sertinol > amisulprid > ziprasidon > risperidon > olanzapin > kvetiapin > haloperidol > paliperidon > aripiprazol > kariprazin > brexpiprazol > lurasidon (13, 14). Terapeutické monitorování léčiv (TDM) TDM se definuje jako stanovení koncentrace léčiva v plazmě, séru nebo krvi. S následnou interpretací slouží k titraci dávky u jednotlivých pacientů tak, aby bylo dosaženo maximální účinnosti s co nejnižším rizikem toxicity. Pro AP2G platí, že míra obsazenosti D2 receptorů v mozku odpovídá plazmatické (sérové) hladině antipsychotik (8). Vzhledem k vysoké variabilitě farmakokinetických paraTab. 1. Základní farmakodynamické vlastnosti AP2G. SPC jednotlivých přípravků, Mohr et al. (2025) (3) Farmakodynamický efekt Léčivo Blokáda receptoru D2 5-HT2 α1 H1 M antagonista dopaminu amisulprid + serotoninoví a dopaminoví antagonisté lurasidon paliperidon risperidon sertindol ziprasidon + + + + + + + + + + + + + ± ± multireceptoroví antagonisté (MARTA) klozapin olanzapin quetiapin + + + + + + + + + + + + + + parciální dopaminoví agonisté aripiprazol brexpiprazol kariprazin + + + + + + + D2 – dopaminové D2 receptory, 5-HT2 – serotoninové receptory, α1 – alfa 1 receptory, H1 – histaminové receptory, M – muskarinové receptory
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=