www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(1):57-61 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 59 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití terapeutického monitorování hladin antipsychotik druhé generace při individualizaci farmakoterapie schizofrenie metrů u jednotlivých pacientů, zapříčiněné komorbiditami, věkem, pohlavím, kouřením, možnými interakcemi s jinými léčivy a/nebo potravou, zánětem, postižením jater nebo ledvin eventuálně nekoreluje vždy dávka léčiva s jeho plazmatickou koncentrací (15). A přestože relevantnost TDM pro AP2G je stále předmětem diskuzí, jeví se stanovení hladin antipsychotik jako užitečný nástroj moderní personalizované farmakoterapie. Jedním z hlavních důvodů použití TDM pro tuto skupinu léčiv je jeho význam v profylaktické fázi léčby, kde nelze jednoduše sledovat účinek léčby (upravovat dávku apod.) z klinického projevu; TDM je tedy jediným nástrojem, jak monitorovat účinnou profylaxi u stabilizovaného pacienta, též s vědomím časté non-adherence u pacientů s psychickými poruchami, kde je absence náhledu jádrovým příznakem. TDM kromě jiného pomáhá rozlišit mezi pseudorezistencí, charakterizovanou nízkou plazmatickou koncentrací (ne vždy nutně vyvolanou non-adherencí), od tzv. pravé rezistence (přiměřená plazmatická hladina s receptorovou insenzitivitou, tj. farmakodynamické selhání), při změně lékových forem, anebo jednotlivých preparátů, či v dalších klinických situacích (16). Specifické indikace pro TDM v psychiatrii jsou shrnuty v tabulce 3. Pro psychofarmaka existují různé míry doporučení ve vztahu k TDM (9, 17) Úroveň 1: Silně doporučeno Důkazy: jsou stanovena terapeutická referenční rozmezí. Kontrolované klinické studie prokázaly příznivé účinky TDM. Existují zprávy o snížené snášenlivosti nebo intoxikacích. Doporučení: TDM se důrazně doporučuje pro titraci dávky a pro speciální indikace. Například pro lithium nebo karbamazepin je standardem péče. Klinické důsledky: Při plazmatických koncentracích léčiv v rámci uváděného terapeutického referenčního rozmezí lze očekávat nejvyšší pravděpodobnost odpovědi nebo remise. Při subterapeutických koncentracích léčiva v krvi je pravděpodobnost odpovědi podobná placebu, při akutní i chronické léčbě existuje riziko relapsu. Při supraterapeutických koncentracích léčiva v krvi existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků léčiva nebo přímo toxicity. Tab. 2. Farmakokinetické vlastnosti orálně podávaných AP2G. SPC jednotlivých přípravků, podle Hiemke et al. (2018) (9) Léčivo Biologická dostupnost (%) Vazba na bílkoviny (%) Eliminační poločas (hodiny) Dosažení rovnovážného stavu (dny) Metabolizace Aktivní metabolit amisulprid 43–48 17 12–20 2–3 vylučuje se nezměněn ledvinami – aripiprazol 87 > 99 75 14 CYP2D6, CYP3A4 dehydroaripiprazol brexpiprazol 95 > 99 91 10–12 CYP2D6, CYP3A4 – kariprazin 52 97 32–68 DCAR: 30–38 DDCAR: 314–446 10–20 CYP3A4, CYP2D6 desmethyl kariprazin (DCAR), didesmethyl kariprazin (DDCAR) klozapin 27–50 97 9–17 12 CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 norklozapin lurasidon 9–19 (s jídlem) > 99 18 7 CYP3A4, BCRP dva aktivní metabolity (ID-14283 a ID-14326 olanzapin 87 93 30 5–10 CYP1A2, CYP2D6, UGT1A4 N-desmethylolanzapin paliperidon 28 74 24 4–5 vylučuje se nezměněn ledvinami – quetiapin 9 83 6–7 1–3 CYP3A4, CYP2D6 norquetiapin risperidon 70 89 3 4–6 CYP2D6, CYP3A4, P-glykoprotein 9-hydroxyrisperidon (= paliperidon) sertindol 80–90 99,5 55–90 5–9 CYP2D6 CYP3A4 – ziprasidon 60 (až 100 s jídlem) 99 7–10 1–3 CYP3A4 CYP1A2 S-methyldihydroziprasidon CYP – cytochrom P450, BCRP – Breast cancer resistatnt protein, UGT – glukoronosyltransferáza, tučně jsou vyznačeny majoritní cesty metabolizace Tab. 3. Specifické indikace pro TDM v psychiatrii podle Hiemke et al. (2018) (9) Optimalizace dávkování po začátku léčby nebo při změně dávky Léky u nichž je TDM povinné z bezpečnostních důvodů (např. lithium) Podezření na úplnou nebo částečnou non-adherence pacienta Nedostatečné klinické zlepšení při obecně doporučených dávkách Kombinace s léky se známým interakčním potenciálem nebo podezření na lékovou interakci TDM u farmakovigilačních programů Prevence relapsu při udržovací léčbě Recidiva při adekvátním dávkování Těhotenství nebo kojení Děti a dospívající pacienti Starší pacienti (nad 65 let) Jedinci s mentálním poškozením Pacienti s přidruženým onemocněním ovlivňujícím farmakokinetiku (jaterní nebo hepatální insuficience, kardiovaskulární onemocnění) Změny farmakokinetiky u pacientů s poruchou příjmu potravy (mentální anorexie, bulimie) Forenzní důvody Problémy vyskytující se po převedení z originálního přípravku na generikum (a naopak) Problémy vyskytující se po převedení z perorální na depotní injekční formu (a naopak) Nelineární farmakokinetika v rozmezí terapeutických dávek
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=