KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2025;39(1):57-61 / www.klinickafarmakologie.cz 60 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Použití terapeutického monitorování hladin antipsychotik druhé generace při individualizaci farmakoterapie schizofrenie Úroveň 2: Doporučeno Důkazy: existují zprávy o snížené snášenlivosti nebo nežádoucích účincích při supraterapeutických koncentracích léčiva v krvi. Doporučení: TDM se doporučuje při titraci dávky, pro speciální indikace nebo při řešení problémů. Klinické důsledky: TDM zvyšuje pravděpodobnost odpovědi u non-respondérů. U subraterapeutických plazmatických koncentrací je riziko snížené odpovědi. U supraterapeutických plasmatických koncentrací je zvýšeno riziko intolerance nebo intoxikace. Úroveň 3: Užitečné Důkazy: uváděná terapeutická referenční rozmezí byla odvozena od koncentrací léčiv při doporučeném dávkování. Koncentrace léčiv vztahující se k účinkům léků buď ještě nejsou k dispozici, nebo jsou založeny na retrospektivních analýzách výsledků TDM, kazuistických případech nebo nesystematických klinických zkušenostech. Doporučení: TDM je užitečné ve speciálních situacích nebo při řešení problémů. Klinické důsledky: pomocí TDM lze kontrolovat, zda jsou koncentrace léčiv v souladu s dávkově závislým referenčním rozmezím. Klinického zlepšení lze dosáhnout zvýšením dávky u non-respondérů, u kterých byla nalezena subterapeutická koncentrace léčiva v plazmě. Úroveň 4: Potenciálně užitečné Důkazy: plazmatické koncentrace neodpovídají klinickému efektu vzhledem k jedinečné farmakokinetice léčiva, například reverzibilní blokádě specifického enzymu. Nebo dávkování léčiva může být snadno odvozeno od jeho klinického efektu, například úvod do spánku u hypnotik. Doporučení: TDM není doporučeno při titraci, ale může být užitečné v rámci speciálních indikací nebo při řešení problémů. Klinické důsledky: TDM je vyhrazeno pro speciální klinické situace. Detailní informace o jednotlivých léčivých látkách a jejich metabolismu a specifikách TDM, které jsou nad rozsah tohoto sdělení, lze nalézt např. v článku Evidence for Therapeutic Drug Monitoring of Atypical Antipsychotic (18). Odběr vzorku Odběr vzorku by měl vždy probíhat v rovnovážném stavu, což pro většinu psychofarmak znamená cca týden po dosažení udržovací dávky, s výjimkou léčiv s dlouhým poločasem: aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin (a jeho aktivní metabolity). Vhodný čas pro odběr při stabilní dávce je 0–30 min před plánovanou další dávkou (údolní hladina). Pro depotní psychofarmaka pak platí bezprostředně před další injekcí (19). Dopad pro praxi a interpretace výsledků TDM Interpretace získaných výsledků TDM by měla ideálně probíhat multioborově (psychiatr, klinický farmaceut). Při tomto procesu je nutné vzít v úvahu celou řadu aspektů ovlivňujících stanovenou laboratorní hodnotu. Především je třeba zohlednit lékové interakce, které mohou měnit farmakokinetiku antipsychotik na úrovní absorpce, distribuce, metabolismu a eliminace. V tabulce 2 jsou popsány hlavní metabolické cesty jednotlivých AP2G a enzymové systémy, které mohou být ovlivněny ať už indukcí nebo inhibicí cytochromových a jiných transportních systémů. Také znalosti celkového kontextu: věku, pohlaví, diagnózy, váhy, vztahu ke kouření a důvodů pro stanovení TDM doplňují informace pro správnou interpretaci. Nezbytnou informací je čas odběru ve vztahu k další dávce léčiva. Získaný výsledek TDM musí být vždy brán s ohledem na klinický obraz daného pacienta, včetně tíže onemocnění a projevu nežádoucích účinků stávající farmakoterapie (20). Schéma rozhodovacího postupu ve vztahu k léčbě AP2G a TDM najdeme popsány v Doporučených postupech psychiatrické péče Psychiatrické společnosti ČLS JEP – odkaz č. 10 (21). U klozapinu, který patří k léčivům se stupněm doporučení 1 podle APNG pro možné závažné nežádoucí účinky, existuje dokonce speciální rozhodovací algoritmus následného postupu léčby v návaznosti na TDM (22). Tab. 4. Základní dávkovací schémata pro jednotlivá AP2G, úrovně doporučení pro jejich monitoring a varovné hodnoty Hiemke et al. (2018) (9). SPC jednotlivých přípravků, Mauri et al. (2018) (8) Léčivo Úvodní dávka Titrace Cílová dávka (mg/den) Maximální dávka (mg/den) TDM ng/ml Stupeň doporučení Varovné hodnoty ng/ml amisulprid 50 mg není specifická 800 1 200 100–320 1 640 aripiprazol 10–15 mg/den 5 mg/den 10–15 30 150–500 2 1 000 brexpiprazol 1 mg/den 1 mg/den 2–4 4 40–140 3 280 kariprazin 1,5 mg/den 1,5 mg/den 1,5–6 6 10–20 3 40 klozapin 12,5 mg/ 1–2× denně 2. den 2 × 25 mg, poté 25–50 mg/ den až týden 200–450 900 100–600 (*350–600) 1 1 000 lurasidon 37,5 mg/den 37,5 mg/den 40–160 160 více než 70 3 120 olanzapin 5–10 mg/den 5 mg/den 10 20 20–80 1 150 paliperidon 6 mg/den 3 mg/den 6 12 20–60 2 120 quetiapin IR*/XR** *25–50 mg/den **300 mg/den *50 mg/den **300 mg/den 400–800 800 100–500 2 1 000 risperidon 1 mg/den 1–2 mg/den 4–6 16 20–60 2 120 sertindol 4 mg/den 4 mg po 4–5 dnech 12–20 20 50–100 2 200 ziprasidon 40 mg 2× denně akutní léčba Od 3. dne 2 × 80 mg 160 mg/den (lze i asymetricky) 160 50–200 2 400 *při farmakorezistenci, **IR – s rychlým uvolňováním, XR – s postupným uvolňováním
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=