www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(2):96-102 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 97 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Stručný přehled farmakoterapie v paliativní medicíně – část první doprovázejících nevyléčitelné onemocnění a zlepšení či zachování kvality života pacientů. Zaměřuje se na kontrolu obtěžujících příznaků, které by bez adekvátní léčby zhoršily fyzickou i psychickou pohodu pacienta. Vzhledem k rozsahu tématu poskytuje článek v první části stručný přehled principů farmakoterapie v paliativní péči a farmakoterapii bolesti se zaměřením na zvládnutí střední a silné bolesti. Principy farmakoterapie v paliativní medicíně V oblasti farmakoterapie se v paliativní medicíně uplatňují stejné principy jako v jiných specializacích. Precizní odběr farmakologické a alergické anamnézy je u pacientů s nevyléčitelným nádorovým či nenádorovým onemocněním klíčový pro možnou sníženou adherenci k léčbě a non-compliance, z důvodu, že pacient nerozumí indikaci léku, předepsaná léčivá látka nemá u pacienta očekávaný efekt, nebo pacient léky neužívá pravidelně dle ordinace lékaře. Dalšími důvody pro sníženou adherenci k léčbě můžou být nežádoucí účinky léčby, poruchy polykání, poruchy vědomí apod. V paliativní péči se často setkáváme se změnami na úrovni farmakokinetiky léčiv. Absorpce léčiv může být ovlivněna zpomalením gastrointestinální motility, snížením produkce žaludečních šťáv a změnám pH, s následnou horší rozpustností a vstřebáváním perorálně podávaných léků. Zároveň bývá snížen průtok krve trávícím traktem, zejména u dehydratovaných a kachektických pacientů, což dále snižuje účinnost vstřebávání (3–6). Z těchto důvodů se často upřednostňuje alternativní podání léčiv, například subkutánní, transdermální nebo intravenózní (7). Distribuce léčiv je u pacientů v pokročilých stádiích onemocnění rovněž výrazně narušena, kdy dochází ke změnám v tělesném složení – zejména ke ztrátě svalové hmoty, poklesu plazmatických bílkovin (zejm. albuminu) a zvýšení poměru tělesného tuku. V paliativní péči jsou také časté přesuny tekutin do třetích prostor ve formě otoků, ascitu, fluidothoraxu apod. Tyto faktory ovlivňují distribuci lipofilních a hydrofilních léčiv (8). Třetí fáze, metabolismus léčiv, bývá výrazně narušen zejména při selhávání jater, kdy klesá enzymatická aktivita cytochromu P450, což zpomaluje biotransformaci léčiv, jakými jsou opioidy, benzodiazepiny nebo některá antidepresiva. Důsledkem je prodloužený biologický poločas léčiv a zvýšené riziko akumulace léčiv. V praxi to znamená opatrné dávkování (start low, go slow), někdy i volbu alternativní léčivé látky s odlišným metabolických profilem (9). Poslední fází je exkrece, která bývá ovlivněna renálním selháváním typickém pro pokročilá onemocnění. Při poklesu renálních funkcí dochází k akumulaci aktivních metabolitů, které mohou být toxické. Je proto Tab. 2. Přehled principů farmakoterapie v paliativní péči Princip Popis 1. Úleva od symptomů Prioritou je zmírnění bolesti, dušnosti, nevolnosti, úzkosti aj., nikoli kurativní léčba. 2. Individualizace péče Léčba přizpůsobená cílům, přáním a zdravotnímu stavu pacienta. 3. Nejméně invazivní forma Preferovaný je perorální způsob podání; při nemožnosti volit alternativní – subkutánní, transdermální, slizniční (nasální, bukální, rektální) 4. Začít nízko, zvyšovat pomalu (Start Low, Go Slow) Zejména u seniorů a křehkých pacientů je vhodné začít s nízkými dávkami. 5. Pravidelné přehodnocení léčby Ukončit zbytečné či neúčinné léky, sledovat interakce a nežádoucí účinky. 6. P ředvídavé předepisování (tzv. SOS medikace) Příprava léků pro očekávané symptomy (např. opioidy, antiemetika) v průběhu celé paliativní péče (časné i pozdní) 7. Multidisciplinární přístup Kombinace farmakologické a nefarmakologické léčby, spolupráce více odborností. 8. Etické a právní aspekty Důraz na autonomii, informovaný souhlas, respekt k hodnotám, preferencím a přáním pacienta, dodržování právních norem 9. Prevence a léčba nežádoucích účinků Např. u opioidů vždy současně předepisovat projímadla; edukace pacienta a pečujících. Tab. 1. Hlavní cíle paliativní péče (2) 1. Zvládání bolesti a jiných tělesných symptomů Např. dušnost, nevolnost, nechutenství, slabost, delirium 2. Psychologická a sociální podpora Pomoc při zvládání úzkosti, deprese, osamění 3. Spirituální péče Respekt k víře, hodnotám, podpora v existenciální krizi 4. Podpora rodiny Pomoc pečujícím, poradenství, doprovázení v období nemoci o po úmrtí (pozůstalostní péče) 5. Z achování důstojnosti a autonomie pacienta Sdílené rozhodování, plán a cíle péče, respekt k hodnotám, přáním a preferencím pacienta, komunikace prognózy 6. Koordinace péče Multidisciplinární spolupráce lékařská i nelékařská Tab. 3. Změny distribuce vybraných léčiv u paliativních pacientů (3, 7, 8) Léčivo Typ léčiva Mechanismus změny distribuce Klinické důsledky Diazepam Benzodiazepin Vysoce lipofilní, zvýšená distribuce do tukové tkáně Prodloužený účinek, riziko sedace Fentanyl Opioid Lipofilní; zvýšená distribuce u kachexie a změněném poměru tuku Riziko hromadění v tukové tkáni, opožděný nástup/útlum Fenytoin Antiepileptikum Silně vázán na albumin, hypoalbuminemie zvyšuje volnou frakci Zvýšené riziko toxicity při normální celkové hladině Propranolol Betablokátor Vysoká vazba na plazmatické bílkoviny Potenciálně vyšší biologická dostupnost Morfin Opioid Vliv hypoalbuminemie a snížené perfuze Zvýšená účinnost a riziko sedace Verapamil Kalciový blokátor Metabolismus a distribuce závislé na játrech a plazmatických proteinech Možná akumulace a hypotenze Midazolam Benzodiazepin Vysoce lipofilní, rychlá distribuce, závislost na jaterním metabolismu Prodloužený účinek, potřeba úpravy dávky Haloperidol Antipsychotikum Vysoká vazba na bílkoviny, změněná distribuce v CNS Možnost zvýšeného výskytu extrapyramidových účinků Metoklopramid Antiemetikum Nízká vazba na bílkoviny, rychlá distribuce Relativně stabilní účinek i při pokročilé nemoci Dexametazon Kortikosteroid Vysoká vazba na bílkoviny, ovlivněná hypoalbuminemií Možnost vyšší volné frakce, zvýšený efekt
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=