www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(2):96-102 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 99 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Stručný přehled farmakoterapie v paliativní medicíně – část první Vzhledem k omezenému rozsahu tohoto článku a zaměření na klíčové aspekty léčby bolesti v paliativní medicíně je obsah věnován především opioidním analgetikům. Možnosti léčby neopioidními analgetiky, byť široké a významné v širším kontextu, jsou uvedeny pouze v přehledné tabulce. Opioidní analgetika Rozlišujeme slabé opioidy (druhý stupeň WHO žebříčku, dihydrokodein, tramadol) a silné opioidy (třetí stupeň WHO žebříčku, morfin, oxykodon, fentanyl, hydromofron, buprenorfin, metadon, tapentadol). Slabé opioidy jsou indikovány při středně silné a silné bolesti. Vhodné je podání v kombinaci s neopioidním analgetikem (např. dihydrokodein s paracetamolem, tramadol s paracetamolem) pro potenciaci analgetického účinku. Slabé opioidy mají stropovou dávku, která je pro tramadol 400 mg za den, pro dihydrokodein 240 mg za den. V případě nedostatečného účinku při maximální dávce je vhodné nasazení silného opioidu. U paliativně relevantních diagnóz (viz tabulka 8) v případě silné bolesti není důvod k zahájení léčby bolesti slabým opioidem, je možné druhý stupeň žebříčku zcela vynechat a zahájit titraci léčby bolesti silným opioidem. Silné opioidy jsou indikovány v kontextu paliativní medicíny při silné bolesti, nejen nádorové, ale i nenádorové, bez ohledu na prognózu pacientů (tedy nejenom v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění). Bolest je zcela subjektivní, multidimenzionální prožitek, často s multimodální etiologii. Je tedy zcela zásadní pacientův subjektivní prožitek bolesti nijak nekomentovat (např. „Nevypadáte, že vás to až tak bolí.“). Znevažování subjektivního vnímání bolesti, která nemusí mít patofyziologický poklad per se, ale může být způsobena či potencována psychogenně (úzkost, deprese), existenciálně (vědomí smrtelnosti, otázky smyslu života a naděje), sociálně (ztráta role živitele rodiny, role matky apod.), může narušit důvěru v lékaře s následnou suboptimální kontrolou bolesti a compliance. Naopak je vhodné v úvodu léčby na vizuální analogové škále (viz příloha Deník bolesti) pacientem udávanou intenzitu bolesti zapsat do dokumentace pro účely hodnocení efektivity titrace léčby bolesti v čase a léčit bolest dle obecných doporučení s využitím všech dostupných modalit léčby (viz Principy farmakoterapie v paliativní medicíně). V případě, že pacient není schopen vyjádřit bolest na vizuální analogové škále, ani na numerické škále, lze využít škálu PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale, Stupnice měření bolesti u pokročilé demence). Nezbytnou součástí zahájení léčby silnými opioidy je poučení pacienta stran žádoucích i nežádoucích účinků, rychlosti nástupu účinku zvoleného léku a managementu nežádoucích účinků v zájmu zvýšení adherence k léčbě a compliance (viz příloha Poučení pacienta v úvodu léčby perorálními a transdermálními opioidy). Také je nutné nepovažovat pacienta léčeného slabým opioidem (tramadol, dihydrokodein) za opioidTab. 7. Přehled neopioidních analgetik Léčivý přípravek Skupina Indikace Příklady Paracetamol Analgetikum – antipyretikum Bolest, horečka, nepůsobí antiflogisticky Paralen, Panadol Metamizol Bazický pyrazolon, analgetický, antipyretický a spasmolytický účinek Bolest, horečka Metamizol, Novalgin, Algifen Neo (kombinace metamizolu se spasmolytikem pitofenonem) Diklofenak Nesteroidní antiflogistikum – COX2 neselektivní, NSAID Artritida, artróza, bolesti zad Voltaren, Diclofenac, Veral, Flector, Dolmina, Almiral Ibuprofen, ketoprofen Nesteroidní antiflogistikum – COX2 neselektivní, NSAID Artritida, artróza, bolesti zad, horečka Ibalgin, Ibuprofen, Nurofen; Ketonal, Fastum Indometacin Nesteroidní antiflogistikum – COX2 neselektivní, NSAID Artritida, artróza, bolesti zad, zánět Indometacin Nimesulid Nesteroidní antiflogistikum – COX2 preferenční, NSAID Akutní bolest, zánět Aulin, Nimesil, Coxtral Celekoxib Nesteroidní antiflogistikum – COX2 selektivní, NSAID Artróza, revmatoidní artritida Celebrex COX2 – cyklooxygenáza 2, NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky, non-steroidal anti-inflammatory drugs Tab. 8. Paliativně relevantní diagnózy Nevyléčitelná nádorová onemocnění Neurodegenerativní onemocnění (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, demence, ALS) Konečná stádia orgánových selhávání srdečních, plicních, jaterních, ledvinných Polymorbidní geriatričtí pacienti se syndromem frailty Dětští pacienti s vrozenými nebo život limitujícími onemocněními Obr. 2. WHO analgetický žebříček WHO Analgetický žebříček *Adjuvans mohou být použity v každém stupni analgetického žebříčku, např. antidepresiva, antikonvulziva, kortikosteroidy, anxiolytika, léčebné konopí, anestetika (např. lidokain v náplasti, trimekain při obstřiku, ketamin v infuzi); třetí stupeň žebříčku nemusí být vždy provázen kombinací s adjuvans nebo neopioidními analgetiky. Pokud bolest trvá, nebo se zhoršuje Pokud bolest trvá, nebo se zhoršuje Krok 1 neopioidní analgetikum (např. paracetamol nebo NSAID) ± adjuvans* Krok 2 slabý opioid (např. dihydrokodein nebo tramadol) ± adjuvans* Krok 3 silný opioid (např. morfin, oxykodon, buprenorfin, fentanyl) a neopioidní analgetikum ± adjuvans*
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=