www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(2):96-102 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 101 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Stručný přehled farmakoterapie v paliativní medicíně – část první Tab. 9. Přehled slabých a silných opioidů (upraveno podle 7, 8) Léčivo Podání Typická počáteční dávka* Příklady Tramadol – slabý opioid p. o., p. r., i. v., i. m., s. c. 50–100 mg každých 6–8 h, maximálně 400 mg Tramal, Tralgit; kombinace s paracetamolem Zaldiar; kombinace s dexketoprofenem Skudexa Dihydrokodein – slabý opioid p. o. 30–60 mg každých 4–6 h, maximálně 240 mg DHC Continus Morfin IR – silný opioid p. o., p. r., i. v., i. m., s. c. 10 mg každé 4 h Sevredol, Morhpin Biotika, Morfin sulfát Ardez Morfin ER – silný opioid p. o. 30 mg každých 12 h Vendal Retard Oxykodon IR – silný opioid p. o. 5 mg každých 6 h Oxykodon Stada Oxykodon ER – silný opioid p. o. 10 mg à 12 h Oxycontin, Oxycodone; kombinace s naloxonem Targin a Oxycomp Hydromorfon ER – silný opioid p. o. 4–6 mg každých 12 h Palladone SR Fentanyl (transdermální) – silný opioid náplast 12 µg/h každých 72 h Fentanyl, Adolor, Durogesic, Dolforin Buprenorfin (transdermální) – silný opioid náplast 20 µg/h každých 7 dní, maximálně 140 µg/h Transtec, Buprenorfin Stada Tapentadol – silný opioid p. o. 50 mg každých 12 h, maximálně 400 mg/d Palexia Retard *pokud není uvedeno jinak, maximální dávka není stanovena, IR – immediate release, s rychlým uvolňováním, ER – extended release – s postupným uvolňováním, někdy také SR – slow release Sedace a kognitivní poruchy jsou dalšími významnými nežádoucími účinky, zejména u starších a polymorbidních pacientů. Tyto projevy se mohou časem zmírnit, ale v některých případech je nutné redukovat dávku, nebo přistoupit k rotaci opioidů (21). Navzdory obecné a všudypřítomné obavě z útlumu dechového centra je tento nežádoucí účinek u všech pacientů, tedy i mimo paliativní medicínu, udáván s frekvencí 0,5–1 % (15), přičemž riziko je možno snížit postupnou titrací léčby, sledováním a dokumentací nežádoucích účinků. Riziko je vyšší při současně užívaných benzodiazepinech (16). Léčbou je poté kromě vysazení opiátu naloxon, jakožto antagonista opioidních receptorů. Dlouhodobé užívání opioidů může vést k rozvoji hyperalgezie indukované opioidy, kdy dochází k paradoxnímu zhoršení bolestí. Tento fenomén je častější při vysokých dávkách opioidů, nebo u pacientů s neuropatickou bolestí. Mezi další možné komplikace léčby opioidy patří xerostomie, retence moči, snížené libido, mióza, delirium (zejm. u starších pacientů), pruritus, závislost (v paliativní medicíně nejde o limitující nežádoucí účinek), syndrom z vysazení (7, 8). Management výše uvedených komplikací spočívá na prvním místě v prevenci postupnou titrací, nebo v úpravě dávky, rotaci opiátu, či symptomové léčbě. Závěr Farmakoterapie v paliativní medicíně je základním nástrojem k symptomové kontrole, bez ambice prodloužení celkového přežití, ale s cílem zachování kvality života při co možná nejmenší zátěži nežádoucími účinky u specifické skupiny pacientů zatížené jak medicínskými, tak paramedicínskými obtížemi. To od lékaře a dalších členů multidisciplinárního týmu vyžaduje individualizovaný přístup, znalost farmakokinetiky podávaných léčivých přípravků, specifik u pacientů se selhávajícími orgány, správnou volbu lékové formy a v neposlední radě komunikační dovednosti. Paliativní farmakoterapie není jen souborem technických rozhodnutí, ale především prostředkem, jak nevyléčitelně nemocnému pacientovi zmírnit utrpení, zachovat důstojnost, pocit bezpečí s respektem k přáním, hodnotám a preferencím pacienta v koneční fázi života. Tab. 12. Přehled laxativ v léčbě opiáty-indukované zácpy (upraveno podle 7, 8) Skupina Příklady Mechanismus účinku Poznámky / použití 1. Osmotická laxativa (1. volba) Makrogol (Forlax) Zvyšuje obsah vody ve stolici, nefermentuje Dobrá tolerance Laktulóza (Lactulosa, Duphalac) Rozkládána v tlustém střevě na nízkomolekulární organické kyseliny → osmotický účinek Možné nadýmání a plynatost 2. Stimulační laxativa (2. volba) Senna, pikosulfát (Guttalax, Laxygal) Stimuluje motilitu střev Senna dostupná ve formě čaje Bisakodyl (Bisacodyl, Dulcolax) Stimuluje motilitu střev Možno použít i rektálně (čípek) 3. PAMORA Methylnaltrexon (Relistor) Blokuje opioidní receptory ve střevě, bez vlivu na analgezii S. c. aplikace, vhodné v paliativní péči Naloxegol (Moventig) Pegylovaný derivát naloxonu Pro ambulantní pacienty, při selhání běžných laxativ 4. Rektální přípravky Glycerinové čípky Lokální změkčení stolice, podráždění rektální sliznice Krátkodobý efekt PAMORA – periferně působící antagonisté μ-opioidových receptorů Tab. 10. Cesty podání opioidů a jejich převodní poměry p. o. / p. r. i. v. / s. c. / i. m. epidurální intratékální 3 : 1 : 0,1 : 0,01 Tab. 11. Ekvianalgetické dávky nejčastěji používaných opioidů Morfin s. c. (mg) Morfin p. o. (mg) Fentanyl TTS (μg/h) Oxykodon p. o. (mg) Buprenorfin TTS (μg/h) Hydromorfon p. o. (mg) Tramadol p.o. / i.v. (mg) DHC p.o. (mg) 10 30 ≈ 12,5 20 ≈ 17,5 4 150/100 120 20 60 ≈ 25 40 ≈ 35 8 300/200 240 30 90 60 ≈ 52,5 12 450/300 320 40 120 ≈ 50 80 ≈ 70 16 600/400 50 150 100 ≈87,5 20 60 180 ≈75 120 ≈105 24 70 210 140 ≈140 28 80 240 ≈100 160 32 90 270 180 36 100 300 ≈125 200 40
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=