www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(2):117-121 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 119 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Konzervativní léčba endometriózy účinky – gastrointestinální obtíže (dyspepsie, vředy), renální funkce či kardiovaskulární rizika. Proto je třeba používat nejnižší efektivní dávku a u citlivých jedinců zvážit gastroprotekci. Další analgetika, jako paracetamol nebo slabé opioidní analgetikum tramadol, mohou být využita jako doplňkové léky, avšak chronickému užívání opioidů je vhodné se vyhnout (riziko návyku a nežádoucích účinků). Celkově analgetika představují symptomatickou léčbu – zmírňují bolest, ale neovlivňují samotná ložiska endometriózy. Hormonální léčiva Hormonální terapie (2) je pilířem konzervativní léčby endometriózy. Cílem je potlačit ovulační cykly a pseudomenstruační krvácení v ektopických ložiscích, čímž dojde k ústupu zánětu a bolesti. Hormonální léky vedou k atrofii endometriotické tkáně buď navozením stavu podobnému graviditě (vysoké gestageny) nebo menopauze (velmi nízké estrogeny) (5). Tato léčba je účinná v kontrole symptomů, avšak má v zásadě symptomatický charakter – po vysazení se endometrióza často vrací. Kombinovaná hormonální antikoncepce (CHC) Kombinovaná estrogen-gestagenní antikoncepce (nejčastěji ve formě tablet, případně náplasti či vaginálního kroužku) je první linií hormonální léčby pro ženy, které aktuálně neplánují graviditu. Mechanismus účinku spočívá v inhibici sekrece gonadotropinů (FSH a LH) v hypofýze, což brání ovulaci a vede ke snížení produkce ovariálních estrogenů (7). Endometriotická ložiska tak nejsou stimulována estrogeny a díky cyklickému gestagennímu působení dochází k jejich decidualizaci a zmenšení. Pro léčbu endometriózy se kombinovaná antikoncepce obvykle podává kontinuálně (bez týdenní pauzy či placeba) po dobu alespoň 3–6 měsíců, čímž se dosáhne amenorey, a tím minimalizace menstruační bolesti (7). Výhodou této léčby je její dobrá snášenlivost a zároveň funguje jako spolehlivá kontracepce, což uvítají pacientky odkládající těhotenství. Moderní nízkodávkované kombinace mají relativně málo nežádoucích účinků, přesto je nutné zohlednit riziko tromboembolických příhod spojených s estrogenem (zvláště u kuřaček nad 35 let či žen s trombofilní mutací) (7). Mezi další kontraindikace patří například prodělaná cévní mozková příhoda, ischemická choroba srdeční či aktivní jaterní onemocnění. U většiny mladých zdravých žen je však přínos výrazně větší než rizika. Nejběžněji se používají perorální kombinace s ethinylestradiolem a gestagenem (např. dienogest, noretisteron, drospirenon aj.). Dienogest v kontinuálním podávání prokázal nejlepší efekt na redukci endometriotických bolestí a lézí. Celkově vzato, kontinuální CHC je jednoduchým a osvědčeným prostředkem ke kontrole symptomů endometriózy u žen, které dočasně odkládají těhotenství. Gestageny (progestiny) Gestagenní léčba využívá samotné progestiny (syntetická analoga progesteronu) k navození stavu podobnému pseudograviditě. Gestageny působí na endometrium antiproliferativně – vazbou na progesteronové receptory mění genovou expresi a tlumí sekreci gonadotropinů (LH/FSH), čímž snižují ovariální produkci estradiolu (7). Zabraňují také angiogenezi a produkci metaloproteináz v ložiscích, čímž zamezují implantaci a růstu ektopických endometriálních buněk (7). Důsledkem je atrofie endometriotických ložisek a zmírnění zánětu. Gestageny jsou vhodné u pacientek, které nemohou užívat estrogeny (např. prodělaly trombózu, kojí apod.), nebo nepřiměřeně reagují na kombinovanou antikoncepci. V poslední době je za nejúčinnější preparát z řady gestagenů považován dienogest (i přes jeho některé nežádoucí účinky, které snižují adherenci k farmakoterapii, v oblasti vlivu na psychiku – dysforie, deprese, bolesti hlavy, nervozita, snížené libido). U některých pacientek se osvědčuje také nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) – ačkoli je primárně určen k antikoncepci, u endometriózy může snížit pánevní bolest a dysmenoreu tím, že levonorgestrel lokálně navozuje atrofii endometria a působí protizánětlivě (7). Výhodou LNG-IUS je, že uvolňuje hormon lokálně v děloze po dobu až 5 let, čímž se vyhýbá systémovým nežádoucím účinkům a zlepšuje compliance (pacientka nemusí denně myslet na pilulku). U gestagenní terapie obecně platí, že častým nežádoucím účinkem je nepravidelné krvácení a špinění (zejména v prvních měsících, než dojde k atrofii endometria). Dále se může objevit napětí prsů, akné, změny nálady či zvýšená chuť k jídlu s nárůstem hmotnosti. Na rozdíl od estrogenů ale gestageny nemají trombogenní efekt a jsou tedy bezpečnější z hlediska vaskulárních rizik (7). Specifickým syntetickým gestagenem s antiestrogenními i androgenními účinky je gestrinon – ten se v minulosti používal k léčbě endometriózy, avšak pro časté androgenní nežádoucí účinky (akné, hirsutismus) se dnes řadí spíše mezi obsoletní možnosti (2). Celkově jsou progestiny účinnou alternativou kombinované antikoncepce a často se používají dlouhodobě, někdy i kontinuálně po několik let, aby udržely onemocnění pod kontrolou. GnRH analoga (agonisté GnRH) Analoga gonadotropin-releasing hormonu (GnRH), konkrétně agonisté GnRH, představují silnější hormonální léčbu, rezervovanou obvykle jako druhou linii u středně těžké až těžké endometriózy, nebo při neúčinnosti výše zmíněných terapií. Mezi běžné GnRH agonisty patří goserelin, či nafarelin aj., které se podávají injekčně (i. m. / s. c. měsíčně nebo kvartálně) či intranazálně. Mechanismus spočívá v tom, že nepřetržitá stimulace hypofyzárních GnRH receptorů vede k jejich down- -regulaci – po počáteční krátké stimulaci dojde asi za 10–14 dní k útlumu sekrece FSH a LH, což navodí stav hluboké hypoestrogenemie (estrogeny klesnou na postmenopauzální hladiny) (7). Tím se výrazně omezí stimulace endometriotických ložisek a dochází k jejich zmenšování. GnRH agonisté jsou velmi účinní v redukci pánevní bolesti; studie prokázaly, že u většiny žen dojde k významnému ústupu bolestí během 1–3 měsíců léčby. Nicméně vedlejší účinky této „umělé menopauzy“ limitují délku terapie. Patří mezi ně návaly horka, pocení, nespavost, změny nálady, vaginální suchost a snížení libida (7). Nejvážnějším rizikem dlouhodobé hypoestrogenemie je úbytek kostní hmoty (osteopenie až osteoporóza). Proto se léčba GnRH agonisty obvykle omezuje na 6 měsíců. Pokud je potřeba pokračovat déle, doporučuje se tzv. „add-back“ terapie – současné podávání malé dávky estrogenu a/nebo gestagenu, která zmírní klimakterické projevy a ochrání kosti, aniž by rušila účinnost léčby (7). Indikací GnRH analog je těžká endometrióza s výraznými bolestmi, kde selhala první linie.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=