www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(3):141-144 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 143 HLAVNÍ TÉMA Betablokátory u akutního koronárního syndromu: současné důkazy a klinické implikace ukončení po prvním roce, mělo by probíhat postupně a rozhodně nikoli plošně ani náhle (8, 10). Diskuze – kdo, co, kdy a proč? Současné místo betablokátorů po AKS se formovalo na pozadí dvou odlišných klinických epoch. Historické randomizované studie v předreperfuzní éře, které vedly k široké adopci této třídy léčiv po infarktu myokardu, prokázaly výrazné snížení mortality i reinfarktů; typicky šlo o nemocné s vyšším rizikem arytmií, většími infarkty a bez moderní sekundární prevence (11–13). V reperfuzní éře, charakterizované časnou PCI, intenzivní léčbou statiny a potentní antitrombotickou terapií, se však absolutní riziko komplikací snížilo a s ním i velikost přínosu plošné β‑blokády. Metaanalýza zahrnující 60 randomizovaných studií s více než 100 000 pacienty ukázala, že u reperfundovaných nemocných betablokátory již mortalitu nesnižují; přetrvává pouze krátkodobé omezení reinfarktu a anginy, vykoupené nárůstem srdečního selhání a kardiogenního šoku (3). Tento posun rizika vysvětluje, proč moderní důkazy směřují od univerzalistického k selektivnímu, fenotypově řízenému použití. Rozlišení „časné i. v.“ versus „dlouhodobé p. o.“ terapie je v této debatě klíčové. Časné intravenózní podání metoprololu může u vybraných hemodynamicky stabilních STEMI pacientů, zejména s předním infarktem, přinést antiarytmický efekt a potenciálně i menší infarktové ložisko, jak naznačil METOCARD‑CNIC (4). Naproti tomu EARLY‑BAMI univerzální redukci velikosti infarktu u neselektovaného STEMI nepotvrdila, přesto dokumentovala méně maligních komorových arytmií (5). Zkušenost COMMIT pak připomíná cenu příliš časné a neselektivní i. v. blokády sympatiku: pokles reinfarktu a fibrilace komor byl vykoupen nárůstem kardiogenního šoku u rizikových nemocných (6). Společným jmenovatelem je tedy hemodynamická selekce a načasování – nikoli plošné podání všem. Dlouhodobá perorální léčba se dnes opírá primárně o fenotyp levé komory. U nemocných s LVEF ≤40% a/nebo se srdečním selháním je přínos betablokátorů robustní a prognosticky zásadní; studie CAPRICORN s carvedilolem prokázala snížení celkové i kardiovaskulární mortality i při současné léčbě ACE‑inhibitory (7). Naproti tomu u pacientů se zachovanou EF poskytují moderní randomizované studie střízlivý obraz: REDUCE‑AMI u více než 5000 nemocných s LVEF ≥50% neprokázala snížení úmrtí ani nového AIM při dlouhodobé léčbě betablokátory (8) a CAPITAL‑RCT u nízkorizikových STEMI po primární PCI neukázala přínos carvedilolu na složený klinický cíl (9). Důležitým korektivem je studie ABYSS: prosté vysazení dlouhodobé terapie po roce u nekomplikovaného AIM a zachované EF nesplnilo kritéria non‑inferiority vůči pokračování a vedlo k více kardiovaskulárním hospitalizacím bez zisku zlepšení kvality života (10). Tyto výsledky potvrzují, že cílem není plošné vysazování, nýbrž kontrolovaná postupná možnost deeskalace tam, kde přínos chybí. Znalosti klinické farmakologie jednotlivých tříd betablokátorů přitom zůstává praktickým nástrojem perzonalizace. Kardioselektivní přípravky (metoprolol, bisoprolol, atenolol) snižují riziko bronchospasmu, zatímco vazodilatační molekuly (carvedilol s α1‑blokádou, nebivolol s NO‑mediovanou vazodilatací) mohou být výhodné při hypertenzi a HFrEF. Lipofilní látky (metoprolol, propranolol, carvedilol) vyžadují pozornost k lékovým interakcím a možným CNS účinkům, zatímco hydrofilní (atenolol, sotalol, nadolol, esmolol) se opírají o renální eliminaci a vyžadují úpravy dávky při renální insuficienci. Přítomnost vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) zůstává po AIM nežádoucí. Tyto znalosti nám umožňují racionálně volit konkrétní molekulu i tempo titrace k cílovým dávkám a propojují mechanismus účinku s klinickým fenotypem. Z pohledu doporučení ESC 2023 se tak rýsuje konzistentní rámec: u stabilních STEMI lze při přijetí zvážit i. v. metoprolol s ohledem na kontraindikace a riziko šoku; během hospitalizace zahájit p. o. kardioselektivní léčbu a preferovat carvedilol při dysfunkci LK; po dimisi je dlouhodobá léčba jasně indikována u LVEF ≤ 40 % a/nebo srdečního selhání, zatímco u zachované EF má převažovat individualizace indikace (angina, arytmie, hypertenze) a opatrná, řízená deeskalace, je‑li namístě (1, 7–10). V neposlední řadě je třeba upozornit na generalizovatelnost studií: moderní RCT v populaci se zachovanou EF často zahrnují dobře léčené, relativně nízkorizikové nemocné; starší či fragilní pacienti, osoby s významnou arytmickou zátěží či s opakovanými ischemickými epizodami mohou mít jiný poměr rizika a prospěchu. Odpovědi by měly přinést probíhající studie zaměřené na populaci s EF > 40 % a různé strategie délky terapie. Závěr Betablokátory zůstávají základní součástí sekundární prevence po AKS u nemocných se sníženou systolickou funkcí levé komory a/nebo při srdečním selhání, kde poskytují jednoznačný prognostický přínos a patří k nemoc‑modifikující léčbě (7). V reperfuzní éře u pacientů se zachovanou EF moderní randomizované studie nepřinášejí důkaz o redukci mortality či reinfarktů při rutinním dlouhodobém podávání (8, 9), avšak zároveň varují před plošným a náhlým vysazováním bez klinického důvodu (10). Optimální strategie tak kombinuje selektivní časné i. v. použití u pečlivě vybraných stabilních STEMI, včasné zahájení a titraci p. o. léčby během hospitalizace, a po dimisi fenotypově řízené rozhodování o pokračování – s ohledem na EF, symptomy, arytmickou a ischemickou zátěž, krevní tlak, komorbidity a lékové interakce – a s důsledným plánem monitorace a případného postupného vysazení. Tento přístup nejlépe odráží rovnováhu mezi mechanismem účinku třídy a aktuálními daty z moderních randomizovaných studií i doporučeními ESC z roku 2023 (1, 3–10). LITERATURA 1. Byrne RA, Rossello X, Windecker S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. 2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. doi:10.1161/CIR.0000000000000617. 3. Bangalore S, Makani H, Radford M, et al. Clinical outcomes with β‑blockers for myocardial infarction: a meta‑analysis of randomized trials. Am J Med. 2014;127(10):939-953. doi:10.1016/j.j.amjmed.2014.05.032. 4. Ibáñez B, Macaya C, Sánchez‑Brunete V, et al. Effect of early metoprolol on infarct size in ST‑segment–ele-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=