KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2025;39(3):155-159 / www.klinickafarmakologie.cz 158 HLAVNÍ TÉMA Betablokátory v léčbě poruch srdečního rytmu a tedy i spřažení elektrické excitace s mechanickou kontrakcí myokardu. Porušení tohoto mechanismu vede při beta adrenergní stimulaci k přetížení intracelulárního prostoru Ca2+, a tím umožňuje vznik pozdních následných depolarizací buňky s rizikem vzniku maligní arytmie (13). BB jsou tedy základem léčby pacientů s CPVT a mají u nich zásadní roli v prevenci arytmií (14). Studie z roku 2022 provedena Mazzantim et al. publikovaná v časopise JAMA Cardiology dokazuje, že nejsou všechny BB u CPVT stejně účinné (12). Práce porovnávala účinnost jednotlivých BB u 216 pacientů s geneticky potvrzenou diagnózou CPVT (mutace v RyR2) a poukázala na významné rozdíly v účinnosti jednotlivých BB. Nejlepší efekt v potlačení život ohrožujících arytmií měl neselektivní BB nadolol, další v pořadí byl propranolol. Naopak selektivní BB (např. metoprolol, atenolol) byly spojeny s šestinásobně vyšším rizikem vzniku maligních arytmií oproti nadololu. Tato zjištění tedy staví nadolol v léčbě CPVT na pozici zlatého standardu a připouští propranolol jako záložní možnost. Naopak selektivním BB je třeba se vyhnout. Jedním z možných vysvětlení rozdílného účinku je právě zvýšená syntéza β2 a β3AR v srdci při selektivní blokádě β1AR (11). Další dědičný arytmický syndrom LQTS byl v minulosti rovněž považován za velmi vzácné genetické onemocnění. Populační studie však potvrdila prevalenci nejméně 1 : 2 500 (15). Onemocnění se vyznačuje trvalým, či častěji intermitentním patologickým prodloužením QTc intervalu na EKG (Obr. 3). Toto prodloužení na povrchovém EKG je odrazem prodloužení repolarizace komorového myokardu a může vést k život ohrožujícím arytmiím, zejména TdP a nakonec k náhlé srdeční smrti, zejména u mladší populace se strukturálně zdravým srdcem. Ačkoli dříve byla popsána řada typů LQTS, dnes se rozlišují 3 základní typy (LQTS1–3) (16). Jejich základní charakteristiku shrnuje tabulka 1. BB snižují riziko arytmie u LQTS1 a LQTS2 tím, že snižují vliv adrenergní stimulace, čímž zamezí vzniku komorových extrasytol, které mohou vyvolat maligní arytmii. Mechanismus nespočívá ve zkrácení QTc intervalu, neboť při léčbě BB zůstává hodnota QTc stejná. I zde je nadolol lékem volby. Nadolol, jakožto neselektivní BB, prokázal v mnoha studiích výrazně vyšší účinnost ve srovnání se selektivními preparáty, a to zejména u vysoce rizikových podskupin, jako jsou pacienti s LQTS2. U pacientů s LQTS1 je jako alternativa opět možný propranolol nebo vysokodávkovaný atenolol (5, 13). Metoprolol nesnižuje riziko náhlé smrti u žádného typu LQTS. Nutno však podotknout, že ani nadolol ani propranolol nejsou v České republice registrované preparáty a je nutno žádat o speciální dovoz, či přípravu formou magistraliter. Základní vlastnosti obou preparátů shrnuje tabulka 2. Gravidita a laktace Propranolol je považován za BB první volby při léčbě tachyarytmií v těhotenství, a to zejména u žen bez strukturálního srdečního onemocnění. Doporučuje se jak pro akutní, tak i chronickou léčbu SVT, včetně AF a pro dědičné arytmické syndromy LQTS a CPVT. Propranolol, stejně jako jiné BB, prochází placentou. Existuje ale jen malé riziko intrauterinní růstové retardace, novorozenecké bradykardie a hypoglykemie. Velké registry a kohortové studie nezjistily zvýšené riziko vrozených vad po zohlednění komorbidit matky. Propranolol a metoprolol jsou preferovány před jinými BB, jako je atenolol, který je spojen s vyšším rizikem nepříznivých účinků na plod (zejména růstová restrikce plodu a fetální bradykardie). Propranolol je považován za kompatibilní s kojením, bez významných nežádoucích účinků u kojenců (17). Tab. 1. Typy LQT syndromů Typ Gen Postižený kanál Spouštěcí faktory arytmických příhod Terapie LQTS1 KCNQ1 IKs (K) Fyzická aktivita Nadolol, propranolol LQTS2 KCNH2 IKr (K) Zvukové podněty, emoční stres Nadolol LQTS3 SCN5A INa (Na) Klid, spánek Mexiletin (blokátor Na kanálů) K – draslík, Na – sodík, IKs – alfa podjednotku iontového kanálu nesoucího pomalu se aktivující opožděný rektifikující K proud, IKr – alfa podjednotku iontového kanálu nesoucího rychle se aktivující opožděný rektifikující K, INa – sodíkový kanál Tab. 2. Základní charakteristika nadololu a propranololu Parametr Nadolol Propranolol Biologická dostupnost 30 % 15–23 % Poločas účinku 20–24 hodin 3–6 hodin Metabolismus renální exkrece (100%) jaterní exkrece (CYP450) Dávka 1krát denně (40–160 mg) 2–4krát denně (30–160 mg) Lipofilita/hydrofilita hydrofilní lipofilní, přechod do CNS Blokáda Na kanálu NE ANO CNS – centrální nervová soustava, CYP450 – cytochrom 450 Obr. 3. EKG u LQTS (sydnromu dlouého QT intervalu) – prodloužení QT intervalu a dvouvrcholová T vlna v hrudních svodech
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=