www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(3):160-164 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 161 HLAVNÍ TÉMA Betablokátory v léčbě srdečního selhání nitelnou příčinu. Režimová a dietní opatření jsou volena podle stadia onemocnění. Farmakoterapie má nezastupitelnou úlohu a její správné vedení a načasování musí vždy určovat zkušený lékař. Pacient se srdečním selháním musí přijmout fakt, že bude dlouhodobě užívat kombinaci léků. Jen tak lze zabránit rozvoji onemocnění a většinou i docílit stavu, kdy pacient i přes trvající poruchu funkce srdečních komor může mnoho let žít kvalitním životem. Betablokátory v historii srdečního selhání Ještě v sedmdesátých letech byly betablokátory pokládány za kontraindikované při srdečním selhání. V roce 1975 poprvé publikovali Waagstein a spol. práci o vlivu dlouhodobé blokády beta receptorů u městnavé kardiomyopatie u 7 nemocných, u kterých byla neinvazivně sledována funkce levé komory. Ačkoliv došlo ke zlepšení klinického stavu pacientů, zlepšení hemodynamických ukazatelů a zmenšení velikosti srdce na rtg, byla tato studie celosvětově velmi kritizována (1). Autoři se však nenechali odradit a pokračovali dále ve výzkumu. V roce 1979 následovala práce Swedberga a spol., kteří ukázali v nerandomizované skupině 24 nemocných, že pokud kromě digitalisu a diuretik dostávali betablokátor (metoprolol, practolol či alprenolol), měli nižší mortalitu než retrospektivně vybraní kontrolní nemocní, kteří byli léčeni pouze diuretiky a digitalisem (2). Ačkoliv šlo o dvě významné práce, byly bohužel provedené na malém počtu pacientů, takže nesplňovaly požadavky kladené na klinickou studii v rámci evidence based medicine. Výzkum vlivu BB na prognózu nemocných se srdečním selháním v osmdesátých letech pokračoval dále i když stále na zvířecích modelech či malém počtu nemocných. Patofyziologický podklad těchto studií je založen na zvýšené neurohumorální aktivaci, zvláště katecholaminů, které mají řadu nepříznivých účinků na myokard u srdečního selhání. Betablokátory snižují spotřebu kyslíku v myokardu, zabraňují toxickému působení katecholaminů, upravují hustotu beta receptorů v myokardu, potlačují vznik maligních arytmií, snižují neurohumorální stimulaci (katecholaminy, angiotenzin II, endotelin) a upravují srdeční frekvenci. Mají také antiischemický účinek, což je výhodné zvláště u ischemické choroby srdeční. V devadesátých letech minulého století přišlo definitivní potvrzení příznivých účinků BB u nemocných se srdečním selháním. První velká dvojitě slepá studie s BB byla U.S. Carvedilol Heart Failure z 1996 s carvedilolem. Zařazeno bylo 1 094 pacientů se srdečním selháním NYHA II–IV s ejekční frakcí pod 35 %. Placebo dostalo 398 nemocných a carvedilol 696. Všichni nemocní byli léčeni digoxinem (90 %), diuretiky (95 %) a inhibitory ACE (95 %). Ve srovnání s placebem byla léčba carvedilolem doprovázena snížením rizika hospitalizace z kardiovaskulárních příčin o 27 % (19,6 % vs. 14,1 %; p < 0,036), stejně jako snížení kombinovaného rizika hospitalizací nebo úmrtí (24,6 % vs. 15,8 %; p < 0,001) (3). Následovaly pak další velké studie jako CIBIS II s bisoprololem, MERIT-HF s metoprololem, COPERNICUS s carvedilolem, SENIORS s nebivololem (4–7). Studie CAPRICORN s carvedilolem potvrdila přínos betablokátorů u nemocných po infarktu myokardu s dysfunkcí levé komory (8). Chronické srdeční selhání Chronické srdeční selhání (CHSS) je závažné onemocnění s vysokou mortalitou a morbiditou, a v posledních letech také narůstající prevalencí. Cílem léčby těchto pacientů je zlepšit jejich klinický stav, funkční kapacitu a kvalitu života, snížit riziko hospitalizace a snížit mortalitu. Evropská doporučení z roku 2021 staví kvalitu života na rovnocennou úroveň jako úmrtí. Léky, které zlepšují kvalitu života, resp. snižují počet hospitalizací, jsou stejně důležité jako léky s prokázaným efektem na mortalitu (9, 10). Dle doporučených postupů se srdeční selhání dělí na odlišné fenotypy na základě hodnoty ejekční frakce levé komory (EF LK), a to na srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) s EF LK ≤ 40 %, srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction, HFmrEF) s EF LK 41–49 %, a srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) s EF LK ≥ 50 % (9, 10). Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) Mezí současné základní pilíře léčby HFrEF patří: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I), blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARB, sartany) nebo inhibitor angiotenzinových receptorů a neprilysinu (ARNI), betablokátory, inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2 (SGLT2i, glifloziny) a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA). Diuretika představují symptomatický základ léčby u pacientů se známkami městnání. Betablokátory jsou jednoznačně doporučeny jako léky první volby všem symptomatickým nemocným se srdečním selháním (NYHA II–IV) ve stabilizovaném stavu jak ischemické, tak neischemické etiologie a sníženou EF, pokud nemají kontraindikace k podávání. Jejich příznivý vliv na mortalitu, funkční zlepšení a oddálení progrese srdečního selhání byl pozorován bez rozdílu pohlaví, věku, funkční klasifikaci či hodnotu ejekční frakce. Na základě metaanalýz velkých klinických studií bylo prokázáno, že BB snižují mortalitu především u nemocných se sinusovým rytmem, u nemocných s fibrilací síní je jejich efekt neutrální. BB by měly být nasazovány u všech klinicky stabilních nemocných na zavedené konvenční medikaci srdečního selhání (ACE-I/ ARNI, SGLT2i, MRA). Pacienti ve funkční třídě NYHA IV musí být hemodynamicky stabilizováni (tzn. na perorální diuretické léčbě) (9, 10). Jediným důvodem nepodávání BB u těchto pacientů jsou absolutní kontraindikace: astma bronchiale, těžké formy CHOPN, symptomatické bradykardie a hypotenze. U relativních kontraindikací vždy zvažujeme riziko vs. prospěch: diabetes mellitus s možnými hypoglykemickými stavy, lehčí formy CHOPN (zde provést před nasazením spirometrické vyšetření s následným otestováním BB), ICHDK (11). Nastavením farmakologické léčby se zabývala studie STRONG-HF. Ta prokázala bezpečnost a účinnost přístupu založeného na zahájení a titraci perorální medikamentózní léčby srdečního selhání během dvou dnů před předpokládaným propuštěním z nemocnice a při následných návštěvách, které proběhly brzy po propuštění. Na základě výsledků této studie se nyní doporučuje vysoce intenzivní péče po zahájení a rychlá titrace perorální léčby srdečního selhání a pečlivé sledování
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=