KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2025;39(4):206-212 / www.klinickafarmakologie.cz 210 HLAVNÍ TÉMA TDM jako nástroj pro farmakogenetické profilování pacientů: kazuistika fenokonverze Kazuistika Základní anamnéza Muž, 1980 Základní psychiatrická dg.: F42.0 obsedantně kompulzivní porucha Somatické dg.: J45.9 astma NS Alergie: pyly, obilniny, krevety, polékové neguje Výška: 184 cm Váha: 77 kg Abúzus: cigarety – 12 cig./den Vstupní informace Pacient přichází ke své čtvrté hospitalizaci za doprovodu známého pro zhoršení úzkosti. Anamnesticky byl léčen i pro psychotické dekompenzace. Vstupně u něj dominují vtíravé myšlenky až heteroagresivního charakteru s výrazným úzkostným doprovodem. Dále přítomna dyssomnie a pocity beznaděje. Vstupní medikace R-P-V-N Mirtazapin 45 mg tbl. 0-0-1 Risperidon 2 mg tbl. 0-0-2 Kvetiapin 100 mg tbl. 0-0-0-1 Pregabalin 75 mg cps. 1-0-2 Fakultativně: 1 tbl. zolpidemu při nespavosti; klonazepam 0,5 mg až 3× denně při úzkosti. Farmakologická anamnéza Anamnesticky užíval sertralin, lamotrigin (augmentačně), kvetiapin, olanzapin, escitalopram, valproát – po něm třes rukou (antiimpulzivně; off-label). Základní biochemie Na 138 mmol/l [136–145], K 4,45 mmol/l [3,50–5,10], Cl 104 mmol/l [98–107], Osm 283 mmol/kg [275–295], Urea 5,26 mmol/l [3,20–7,40], Kreatinin 73 µmol/l [53–115], Bil 23 µmol/l [0–20], AST 0,30 µkat/l [0,00–0,59], ALT 0,32 µkat/l [0,00–0,75], ALP 0,92 µkat/l [0,67–2,50], GGT 0,36 µkat/l [0,00–1,07], CRP 2,0 mg/l [0,0–5,0], TSH 0,919 mU/l [0,350–4,940], CKD-EPI > 1,5 ml/s/1.73m2 [1,00–2,35]. Průběh hospitalizace V průběhu hospitalizace došlo k nutným úpravám medikace. Pro přetrvávající depresivitu a úzkostné prožívání byl do medikace přidán paroxetin, který byl postupně titrován pro parciální efekt až do off-label denní dávky 80 mg. Současně došlo k navýšení dávky risperidonu na 6 mg/d. Při kontrolním odběru hladin léčiv (10. 2. 2025) byla zachycena toxická hladina paroxetinu a supraterapeutická hladina risperidonu s atypickým poměrem 9-OH risperidonu a risperidonu (MR): Paroxetin na dávce 80 mg/den: 405 ng/ml (20–65 ng/ml, toxická hladina od 400 ng/ml) Risperidon na dávce 6 mg/den: risperidon 49,2 ng/ml, 9-OH risperidon 19,0 ng/ml (referenční rozmezí pro součet parentní látky a metabolitu: 20–60 ng/ml) (10). Poznámka: MR (9-OH risperidon/risperidon) se udává v rozmezí 3,6 až 22,7 (vztahuje se k per os podání) (10). Komentář a doporučení klinického farmaceuta Dne 10. 2. 2025 byla u pacienta zachycena toxická hladina paroxetinu, která je doprovázena klinickým korelátem v podobě tachykardie až 135 úderů za minutu. Bude vhodné antidepresivum zaměnit. Paroxetin je nejvíce anticholinergní ze všech antidepresiv skupiny SSRI, proto přináší mimo jiné právě i vyšší riziko tachykardie, které je nyní umocněné toxickou plazmatickou hladinou paroxetinu. Navrhuji převést pacienta na sertralin. V minulosti sice figuroval ve farmakologické anamnéze, avšak není jasné, v jaké dávce byl podáván a s jakým byl efektem. Záměna za sertralin je vhodným postupem, zejm. pro jeho kardiovaskulární bezpečnost. Metabolický poměr 9-OH risperidonu/ risperidon je 0,39 a naznačuje nízkou aktivitu CYP2D6. Tento poměr může však být alterován i lékovou interakcí, kdy paroxetin jako silný inhibitor CYP2D6 může zpomalovat přeměnu risperidonu na 9-OH risperidon. Plazmatická koncentrace součtu risperidonu a 9-OH risperidonu byla zřejmě supraterapeutická i z tohoto důvodu. Domlouváme vysazení paroxetinu a odběr jeho hladiny s odstupem jednoho týdne z důvodu co nejrychlejší, ale bezpečné záměny paroxetinu na sertralin. Sertralin lze také s výhodou lepší tolerance titrovat do off-label dávek, které mají při terapii obsedantně kompulzivní poruchy podporu v literatuře založené na důkazech (23). Při opakování odběru plazmatické hladiny paroxetinu – týden po jeho úplném vysazení (18. 2. 2025) – přetrvávala stále supraterapeutická hladina paroxetinu: Paroxetin 77 ng/ml (20–65 ng/ml) (10). Poznámka: Doporučené terapeutické rozmezí se v praxi poměrně liší dle laboratoře, která vzorek analyzuje, nicméně Hiemke a kol. (2018) udává 20 až 65 ng/ml (10), stejně tak i Schulz a kol. (2020) (24), proto zde vycházíme z tohoto rozmezí. Interpretace výsledku TDM klinickým farmaceutem U pacienta byl na základě hodnot plazmatických koncentrací (10. 2. 2025 v 7 hodin ráno: 405 ng/ml, 18. 2. 2025 v 7 hodin ráno: 77 ng/ml) vypočten individuální poločas eliminace paroxetinu přibližně na 3,4 dne (cca 80 hodin), což nadále signalizuje velmi nízkou aktivitu enzymu CYP2D6. Udávaný poločas paroxetinu se v běžné populaci pohybuje v rozmezí 12–44 hodin (10), což je v kontrastu s vypočtenou hodnotou u našeho pacienta (dle farmakokinetické rovnice pro kinetiku prvního řádu). Tento jev může být podmíněn fenotypem pomalého metabolizátora na základě genetické predispozice, fenokonverzí způsobenou autoinhibicí paroxetinu nebo kombinací obou faktorů. Vzhledem k vhodnosti dlouhodobé farmakoterapie základního onemocnění plánujeme u pacienta provedení farmakogenetického vyšetření za účelem optimalizace dávkování a výběru vhodných psychofarmak v následujícím období. Tachykardie nadále přetrvává. Výsledek farmakogenetického vyšetření Pacient je normální metabolizátor CYP2D6 (CYP2D6 *35/*41) a intermediální metabolizátor CYP2C19 (CYP2C19 *1/*2). Pozn.: CYP2D6 *35 = alela s normální funkcí; CYP2D6 *41 = alela se sníženou funkcí; CYP2C19 *1 = alela s normální funkcí; CYP2C19 *2 = nefunkční alela.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=