www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2025;39(4):229-235 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 231 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Stručný přehled farmakoterapie v paliativní medicíně – část druhá mít stejný efekt na úlevu od pocitu dušnosti jako oxygenoterapie (14). Dalšími nefarmakologickými intervencemi jsou úprava polohy pacienta, dechová rehabilitace a psychologická podpora (Tab. 1). Farmakoterapie je další možností paliativního managementu. Na prvním místě je nutné léčit možné reverzibilní příčiny – pleurální výpotek, obstrukci dýchacích cest, infekci, tromboembolii, plicní edém a jiné, pokud je tato léčba ve shodě s cíli péče a v kontextu fáze onemocnění. Farmaky s nejlépe doloženou účinností na úlevu od dušnosti jsou opioidy, které jsou považovány za léky první volby u dušnosti nereagující na neopiátovou léčbu (15). Léčba dušnosti opioidy se řídí stejnými pravidly jako léčba bolesti (viz Stručný přehled farmakoterapie v paliativní medicíně – část první). V případě titrace léčby náhle vzniklé či refrakterní dušnosti v kontextu paliativně relevantních diagnóz se obecně doporučují nižší dávky opioidů než u léčby bolesti. U opioid-naivních pacientů je vhodné začít s dávkou morfinu 5 mg p. o. či 2,5–5 mg s. c. Dávku lze při perorálním podání opakovat à 1 hodinu při subkutánním podání à 30 minut do ústupu dušnosti nebo limitujících nežádoucích účinků (16). Je opět s otázkou jak relevantní a čím je podložen údaj v SPC o minimálním intervalu podání morfinu à 4–6 hodin, který pravděpodobně není stanoven na základě objektivních farmakokinetických či farmakodynamických charakteristik morfinu. Právě naopak, u akutně dušného paliativního pacienta je nevhodné zahájit symptomatickou a účinnou léčbou opioidy a současně dodržovat minimální interval podání 4 hodiny, kdy z farmakokinetických charakteristik morfinu je zřejmé, že maximální plazmatické koncentrace, a tedy i klinické účinnosti, je dosaženo za cca 15 minut po intravenózním podání, za cca 30 minut po subkutánním podání, a za cca 60 minut po perorálním podání u IR (immediate release) forem (údaje jsou orientační pro snadné zapamatování pro každodenní klinickou praxi) (17). U pomalu progredující dušnosti je vhodné zvolit formu s postupným uvolňováním – například opiátovou náplast v co nejmenší „síle“, např. fentanyl (Fentanyl, Fentalis, Durogesic) 12 mcg/hod s výměnou à 3 dny. Je nutné poučení pacientů, že terapeutické plazmatické koncentrace jsou dosaženy obvykle za 12–24 hodin, maximální účinek pak nastupuje za 24–72 hodin po zahájení léčby opiátovou náplastí. Benzodiazepiny se v léčbě dušnosti rutinně nedoporučují jako monoterapie. Vhodné jsou u pacientů, kde je dušnost doprovázena výraznou úzkostí nebo u refrakterní dušnosti, kdy je výhodou zejména benzodiazepiny vyvolaná anterográdní amnézie, sedativní a anxiolytický účinek. Vzhledem ke krátkému biologickému poločasu je nejvhodnější použití midazolamu s. c. či i. v. v dávce 2,5–5 mg (18). Z výše uvedeného je zřejmé, že akutně dušný pacient vyžaduje časté kontroly stavu k posouzení žádoucích a nežádoucích účinků nasazené léčby. Neopodstatněná se jeví i obava, že podání opioidů či benzodiazepinů u pacientů s paliativně relevantní diagnózou zkracuje život. Klinické studie a přehledy ukazují, že správně titrované užití opioidů a sedativ za účelem úlevy od refrakterních symptomů není spojeno se zkrácením přežití (19). Kortikosteroidy jsou indikovány zejména tam, kde dušnost souvisí s nádorovou infiltrací, edémem, karcinomatózní lymfangoitidou či exacerbací CHOPN. Oxygenoterapie má jasný efekt pouze u hypoxemických pacientů (14). Nauzea a zvracení Farmakoterapie nevolnosti a zvracení se (nejen) v paliativní medicíně řídí zásadou tzv. mechanism-based approach, tedy cíleným výběrem antiemetik(a) podle dominantního patofyziologického mechanismu a zapojených receptorů (Tab. 3). Výběr léku by měl reflektovat, který ze systémů podílejícího se na vzniku nevolnosti a zvracení je z klinického hlediska pravděpodobně dominantní. Alternativou je empirický přístup založený na Tab. 2. Farmakologické intervence u dušnosti (upraveno dle 20) Skupina léčiv Hlavní účinek Poznámky Opioidy (morfin, oxykodon, hydromorfon, fentanyl) Snížení centrální percepce dušnosti Léčba první volby, efektivní i u normoxických pacientů; postupná titrace Benzodiazepiny (midazolam, diazepam, lorazepam) Anxiolytický, sedativní, anterográdní amnézie Vhodné v kombinaci s opioidy, ne jako monoterapie Kortikosteroidy (dexamethason, prednison, methylprednisolon) Protizánětlivý účinek Vhodné při nádorovém postižení plic nebo mediastina, syndrom horní duté žíly Bronchodilatancia (β2-mimetika, anticholinergika) Dilatace dýchacích cest, zlepšení ventilace Léčba časnějších stadií CHOPN Diuretika Redukce edému plic a pravostranného selhávání U pacientů s plicní hypertenzí a cor pulmonale Antitusika (kodein) Úleva od kašle Jako doplněk, pokud je kašel výrazným spouštěčem dušnosti ACE inhibitory / ARNI / betablokátory Hemodynamická stabilizace, snížení afterloadu U pacientů s delší prognózou, v terminálních fázích často vysazovány Nitráty (nitroglycerin, isosorbid dinitrát) Venodilatace, snížení preloadu U pacientů s dekompenzací a ischemickou složkou dušnosti Oxygenoterapie Zmírnění dušnosti Indikována pouze při SpO₂ < 90 %; u normoxických pacientů je benefit nejistý Tab. 1. Nefarmakologické intervence u dušnosti Typ intervence Přínos Praktické využití Proudění vzduchu (ventilátor, otevřené okno) Stimulace trigeminálního nervu → úleva od dušnosti Ventilátor směrovaný na obličej, přirozené větrání Úprava polohy (polosed, sed) Zlepšení mechaniky dýchání a ventilace Polosed, opora horní části těla, ortopnoická poloha Dechová rehabilitace Posílení dýchacích svalů Dechová cvičení, nácvik „pursed-lip breathing“ Odsávání sekretů, zvlhčování vzduchu Zlepšení průchodnosti dýchacích cest Úleva při obstrukci či produktivním kašli Psychologická podpora Snížení úzkosti a anticipačního strachu Relaxační techniky, psychoterapie, edukace pacienta a rodiny Sociální a spirituální podpora Redukce existenciálního distresu a osamělosti Zapojení multidisciplinárního týmu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=