KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2025;39(4):229-235 / www.klinickafarmakologie.cz 234 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Stručný přehled farmakoterapie v paliativní medicíně – část druhá ztrátu 5 % a víc váhy za 6 a více měsíců a 3 z následujících: snížená svalová síla, únava, anorexie, laboratorní abnormality, nízký index tukuprosté hmoty (fat free mass index) (37, 38, 39). Hodnocení nutričního rizika v praxi probíhá pomocí screeningových nástrojů (např. NRS 2002, MUST, dotazník hodnocení nutričního rizika pro onkologické pacienty) nebo antropometrických měření. V paliativní medicíně by mělo být zhodnocení nutričního stavu automatickou součástí vstupního vyšetření s pravidelným přehodnocováním v průběhu progrese nevyléčitelné nemoci. Farmakologická intervence spočívá zejména v léčbě stavů a příznaků, které mohou anorexii a hubnutí prohlubovat, tedy např. nauzea, zácpa, bolest, dušnost, deprese, úzkost, stomatitida. Kauzální intervenci s omezenou (časovou a interindividuálně variabilní) účinností představují progestiny a kortikosteroidy jako jediné evidence-based, dále EPA (kyselina eikosapentaenová) a kanabinoidy. Megestrol-acetát (Megace, Megaplex) je progestin, který zlepšuje chuť k jídlu, snižuje únavu a zvyšuje pocit well-beingu. Obvyklé dávkování je od 160 mg do 800 mg za den. Je spojen s mnoha nežádoucími účinky jako edémy (retence tekutin), arteriální hypertenze (retence sodíku), tromboembolické komplikace, adrenální insuficience, hyperglykemie. Nárůst hmotnosti možno pozorovat po 4–8 týdnech léčby, přičemž se nejedná o svalovou tkáň, ale o retenci vody a tukovou tkáň. Jeho účinek poté v čase klesá. Proto je vhodný spíše pro krátkodobé použití (týdny). Kortikosteroidy (dexamethason, prednison) stimulují chuť k jídlu, ulevují od nauzey, mohou mít euforický účinek. Efekt nastupuje rychle, ale trvá jen několik týdnů. Podobně jako progestiny jsou vzhledem k obecně známým nežádoucím účinkům indikovány u pacientů s limitovanou prognózou. V rámci nefarmakologické intervence je základem nutriční poradenství doplněné o perorální nutriční doplňky (sipping, ONS – oral nutritional supplements) s vyšší energetickou hustotou a bílkovin. U mobilních nemocných lze doporučit lehkou fyzickou aktivitu, která pomáhá udržovat svalovou hmotu a funkční kapacitu. Cílem je udržet perorální příjem bez nadměrné zátěže pacienta. Rutinní zavádění výživové sondy (nasogastrická, nasojejunální, jejunostomie, perkutánní endoskopická gastrostomie) se u pacientů s pokročilou/refrakterní podvýživou nedoporučuje. Tato intervence nepřináší zlepšení celkového přežití ani funkčního stavu, naopak pro pacienta a rodinu představuje zátěž. Rutinní podávání parenterální výživy není u pokročilé kachexie indikováno. Lze ji zvážit výjimečně u pacientů s očekávaným přežitím alespoň v řádu měsíců a s možností bezpečné domácí aplikace. Není doporučována u pacientů v terminální fázi onkologického i neonkologického onemocnění, v případě refrakterní kachexie, u pacientů s těžkou hemodynamickou nestabilitou či pokud není tato intervence v souladu s preferencemi pacienta. Parenterální výživa může zvyšovat riziko infekce a sepse, trombóz a metabolických komplikací při neschopnosti kachektického pacienta utilizovat makro- a mikronutrienty. Z výše uvedených důvodů je klíčové sdílené rozhodování a přehodnocování přínosů a rizik jakékoliv nutriční intervence u pacientů s pokročilou podvýživou. Stravování má pro pacienty i jejich pečující zásadní symbolický i emoční význam. Příjem potravy, jídlo a stolování je spojeno s péčí, bezpečím a vyjádřením pozitivních emocí. V kontextu pokročilého onemocnění proto bývá pro pečující obtížné sledovat, jak pacient postupně ztrácí chuť k jídlu, snižuje se příjem potravy a klesá hmotnost. Časté a zcela pochopitelné jsou proto snahy pečujících o zvýšení příjmu potravy, což může vést k nevolnosti, zvracení, (mikro) aspiracím, frustraci nemocného a rodiny. Každý zdravotník by měl rozpor mezi přirozenou touhou pečujících poskytnout pacientovi potravu a realitou progredující anorexie a kachexie pojmenovat a citlivě komunikovat, čímž lze zmírnit či předejít stresu a utrpení (36–41). Tab. 7. Příčiny průjmu (upraveno dle 20, 39) Léky Laxativa, antibiotika, cytostatika, inhibitory tyrosinkináz, imunoterapie, prokinetika, NSAID, některá antipsychotika, některá antidepresiva Metabolické a endokrinní Hypertyreóza, malabsorpce žlučových kyselin, pankreatická insuficience Infekční Bakteriální či virové infekce Nádorové Infiltrace či obstrukce GIT, paraneoplastické syndromy, karcinoidový syndrom Iatrogenní Chirurgické výkony, chemoterapie, radioterapie, enterální výživa, medikace Tab. 8. Možnosti farmakoterapie průjmu (upraveno dle 20, 39, 42) Skupina léčiv Léčiva Účinek Poznámky Opioidní antidiaroika Loperamid (Loperon, Imodium, Loperamid), difenoxylát + atropin (Reasec) Snižují střevní peristaltiku a prodlužují průchod stolice První volba u neinfekčního průjmu; nesmí se podávat při bakteriálním průjmu (toxické megakolon) Adsorpční látky Diosmektit (Smecta), aktivní uhlí (Carbosorb) Absorbuje střevní plyn, enterotoxiny, bakterie, viry, stabilizuje střevní sliznice Není RTG-kontrastní Antisekretorika Recekadotril (Hidrasec, Enditril, Racibum) Snižuje hypersekreci vody a elektrolytů Akutní sekretorický průjem Anticholinergika / spasmolytika Butylskopolamin (Buscopan), drotaverin (NO-SPA) Zmírnění křečí Průjmy s výraznými křečemi, pozor na zácpu Antibiotika Rifaximin (Normix), vankomycin per os (Cl. difficile) Eliminace specifických bakteriálních příčin Probiotika Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp. Obnova střevní mikroflóry Doplněk, zejména u průjmů po antibioticích Somatostatinový analog Oktreotid (Sandostatin, Octreotide) Snižuje střevní motilitu a sekreci Průjmy při karcinoidovém syndromu, syndrom maligní střevní obstrukce Enzymatická substituce Pankreatické enzymy (Pangrol, Kreon) Zlepšení trávení tuků, bílkovin Při exokrinní nedostatečnosti pankreatu (operace, nádory)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=