KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):13-18 / www.klinickafarmakologie.cz 14 HLAVNÍ TÉMA Alergická rýma z pohledu alergologa jejím vztahu k ostatním chorobám a samozřejmě se rozšiřují i diagnostické možnosti a přibývají léky a léčebné postupy k jejímu ovlivnění. Moderní přístup k alergické rýmě lze charakterizovat těmito hlavními aspekty: 1) přijetím nové klasifikace, která kromě klinických projevů, frekvence, resp. trvání a intenzity nosních příznaků zohledňuje i jejich vliv na kvalitu života pacienta, 2) detailnějším poznáním mechanismů alergického zánětu na sliznici dýchacích cest, 3) pochopením úzkého vztahu alergické rýmy k ostatním projevům alergie: ARIA, ARIA-MeDALL hypotézy, 4) zaváděním jednotných vyšetřovacích postupů do běžné praxe s cílem stanovit nejen precizní diagnózu, ale pokud možno i fenotyp onemocnění, 5) komplexní terapií dle mezinárodních doporučení, která jsou průběžně aktualizována. Ad 1) Klinické projevy a klasifikace alergické rýmy Typickými projevy alergické rýmy jsou svědění nosní sliznice, kýchání a vodnatá hypersekrece vznikající náhle během několika minut po expozici alergenu. Často dochází současně i k podráždění oční spojivky (alergická rinokonjunktivitida). Při trvalé přítomnosti nebo častější expozici alergenu dochází k chronizaci potíží, pro niž je typické zduření nosní sliznice a často i její hyperreaktivita na nejrůznější specifické i nespecifické podněty. Kromě jmenovaných základních nosních příznaků se u pacientů s alergickou rýmou velmi často vyskytují i další obtíže. Část z nich je lokalizována do nosní dutiny a jejího bezprostředního sousedství (např. poruchy čichu, svědění patra a orofaryngu někdy s propagací do uší, retrográdní zatékání hlenu do hrdla, sinusitidy a záněty středouší, bolesti hlavy a další). Můžeme se však setkat i s celkovými příznaky (především únava, snížená koncentrace, poruchy spánku, méně často i subfebrilie). Původní klasifikace, vycházející z etiologie, rozlišovala alergickou rýmu sezonní a celoroční a jako zvláštní skupinu vyčleňovala rýmu profesní. Nová klasifikace alergické rýmy (3) definuje stupeň alergického zánětu nosní sliznice a popisuje vliv nosních symptomů na kvalitu života pacientů. Rozlišuje rýmu intermitentní a perzistující podle frekvence výskytu příznaků a jejich trvání, každá z nich může být podle intenzity obtíží mírná nebo středně těžká a těžká. Pozn: V praxi je výhodné zachovat a v dokumentaci uvádět i původní rozlišení sezonní a celoroční alergické rýmy, které vychází z výskytu alergenů a má zásadní dopad na terapii včetně preventivních režimových opatření. Ad 2) Patofyziologie alergické rýmy Bohaté zastoupení složek imunitního systému a aktivní záchyt alergenů z inhalovaného vzduchu v nosní dutině vytváří u alergiků ideální podmínky pro rozvoj alergické reakce. Kontakt alergenu s imunokompetentními buňkami iniciuje u senzibilizovaného jedince složité řetězovité procesy označené jako alergická reakce 1. typu (IgE zprostředkovaná). Časná fáze alergické reakce: po reakci alergenu s alergen-specifickými IgE protilátkami navázanými na receptory FcεRI v membránách žírných buněk a bazofilů dochází k aktivaci těchto buněk s následným uvolněním, event. novotvořením vazoaktivních a spasmogenních mediátorů (především histamin, ale i četné další mediátory a cytokiny: prostaglandiny, leukotrieny, destičky aktivující faktor PAF, bradykinin, interleukiny 4, 5, 6, 13, 25, 33 a další). Uvolněné mediátory působí prostřednictvím svých receptorů na struktury přítomné v nosní sliznici. Drážděním zakončení senzorických nervů a cholinergních vláken parasympatiku dochází ke kýchání a svědění, je provokována sekrece mucinózních žláz a současně se zvyšuje permeabilita cévní stěny, kapilární průtok a náplň kapacitních cév. Do několika málo minut po kontaktu s alergenem se rozvíjejí typické časné příznaky alergické rýmy: svědění, kýchání, vodnatá hypersekrece a přechodná kongesce sliznice. Pozdní fáze alergické reakce (za 4–6 hodin): projevuje se především otokem nosní sliznice často provázeným poruchou čichu a slizniční hyperreaktivitou na různé (i nespecifické a podprahové) podněty. Podkladem pozdní fáze alergické reakce je eozinofilní zánět, na jehož vzniku se podílejí původní uvolněné mediátory i nově vytvořené mediátory, prozánětlivé cytokiny, adhezivní molekuly a celé spektrum aktivovaných buněk nosní sliznice i buněk, které do ní vcestovaly z krevního oběhu. Jde o buňky endotelu, eozinofilní a bazofilní leukocyty, žírné buňky a T-lymfocyty. Zánětlivé buňky jsou zdrojem sekundárních mediátorů a cytokinů amplifikujících probíhající proces a vedoucích k přetrvávání reakce a dalším atakám nosních obtíží. Na jejich vzniku participuje i složka nervová (sekrece neuropeptidů, převaha parasympatiku) a složka vaskulární (zvýšení náplně cévní pleteně v nosní sliznici, která tak nabývá na objemu a značnou měrou přispívá ke snížení průchodnosti nosu). Na rozvoji alergen specifické reakce 1. typu na sliznici nosu se zejména v jejím počátku významnou měrou podílí i nespecifický imunitní systém reprezentovaný především epiteliálními buňkami, které jsou součástí slizniční bariéry, a tkáňovými IL-C2 buňkami (6). Obojí je důležitou součástí základní obranné linie nosní sliznice. Jsou aktivovány prostřednictvím různých receptorů na jejím povrchu (nejznámější tzv. toll-like receptory) a produkují celou řadu působků (alarminy), schopných zahájit obranné reakce. Podle typu stimulace těchto složek přirozené imunity (vedle alergenů i různými nealergenními podněty) se rozvíjí u zdravého člověka obranná reakce s aktivací dalších buněk, zatímco u alergika se průběh odchyluje směrem k alergickému zánětu (5). Ad 3) Vztah alergické rýmy k dalším onemocněním, ARIA, ARIA-MeDALL Alergický zánět v dýchacích cestách pacientů není nikdy omezen pouze na některou jejich etáž, ale je přítomen současně na sliznici nosu i bronchů, často i na sliznici vedlejších dutin nosních (alergická rinosinusitida). Bylo proto zavedeno označení „společné onemocnění jednotných dýchacích cest“ (one airway-one disease) (7). V praxi se můžeme setkat s celou škálou klinického postižení: od pacientů s plně
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=