www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):34-40 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 37 HLAVNÍ TÉMA Injekční a neinjekční adrenalinové aplikátory – jejich užití v praxi kace podání adrenalinu u anafylaxe. Lék by měl být podán vždy i u pacientů s mírnějšími klinickými rysy anafylaktických příznaků, neboť nelze nikdy vyloučit rychlou progresi do systémové reakce (12, 13, 14). Adrenalin je neselektivním agonistou α- a β-adrenergních receptorů sympatiku. Adrenalin působí na receptory α-1, čímž navodí periferní vazokonstrikci, omezí rozvoj hypotenze a sníží slizniční edém. Adrenalin zvyšuje krevní tlak přímým působením na myokard (receptory β-1) se zvýšením rychlosti a síly srdečních kontrakcí (účinek inotropní a chronotropní), čímž se omezí rozvoj hypotenze. Důležitý je účinek adrenalinu na receptory β-2 s dilatací hladkých svalů, což je výhodné zejména u bronchospasmu. Bathmotropní účinek adrenalinu zvyšuje excitabilitu srdečního svalu. Dromotropní působení adrenalinu urychluje atroventrikulární vedení, což může vést k supraventrikulární tachykardii. Přesto vždy přínosy léčby převyšují rizika (možnost srdečních arytmií). Lék by měl být aplikován i u pacientů seniorského věku a u pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním. Intramuskulární adrenalin (1 mg/ml) by měl být podáván v dávce 0,01 ml/kg tělesné hmotnosti do maximální jednorázové celkové dávky 0,5 ml. Aplikace je preferenčně do střední oblasti laterálního stehna. Při použití autoinjektoru (Epipen) by pacienti s hmotností mezi 15–30 kg měli dostat 0,15mg dávku adrenalinu, pacienti s hmotností nad 30 kg by již měli mít aplikovanou dávku 0,3 mg. Dávka se může opakovat po nejméně 5minutovém intervalu v závislosti na klinickém stavu, pulzové frekvenci a výši krevního tlaku. Bezpečnostní profil intramuskulárního adrenalinu je vynikající, přesto mohou pacienti subjektivně zaznamenat přechodnou bledost, palpitace a bolesti hlavy. Infuzní aplikace adrenalinu by měla být omezena na pacienty, kteří nemohou být stabilizováni opakovanými dávkami intramuskulárního adrenalinu. Intravenózní adrenalin u pacientů může způsobit život ohrožující hypertenzi, ischemii myokardu a arytmie. Pacienti by měli být vždy monitorováni. Při rozvoji respiračních nebo oběhových symptomů (refrakterní brochospasmus, laryngospasmus, arteriální hypotenze – šok) je nezbytné podat adrenalin intravenózně bolusově 5–50 µg (50 µg = 0,5 ml 1 : 10 000) i. v. Další titrace dávky jsou aplikovány dle účinku v kontinuálním i. v. podání. Použití inhalovaného adrenalinu v léčbě anafylaxe se doporučuje v případě laryngeálního edému se stridorem, v tomto případě kromě intramuskulárního adrenalinu lze užít i nebulizovaný adrenalin (2–5 ml, 1 mg/ml). Souběžně s aplikací je zásadní zajištění žilního vstupu, než se plně rozvine hypotenze. Agresivní infuzní terapie (krystaloidní roztoky, 10–20 ml/kg) je důležitá zejména u nemocných při přetrvávající arteriální hypotenzi nereagující na podávání katecholaminů. Kyslík s vysokým průtokem by měl být aplikován maskou u všech pacientů s anafylaxí. Antihistaminika a kortikosteroidy jsou považovány za léčbu druhé linie anafylaxe, vzhledem k jejich pomalému nástupu účinku a neschopnosti stabilizovat nebo zabránit degranulaci mastocytů nebo cílit na další mediátory anafylaxe. Systémová antihistaminika jsou často používána při anafylaxi, ale jejich účinky byly dokumentovány pouze ve zmírnění kožních příznaků. Aplikace kortikosteroidů má význam zejména až pro léčbu pozdní fáze anafylaxe. Účinek systémové aplikace kortikosteroidů začíná působit až po 4–6 hodinách po podání. Iniciální intravenózní dávka je 1–2 mg/kg váhy metylprednisolonu i. v. à 6 hodin nebo ekvivalent jiného kortikosteroidu. Inhalační beta-2 agonisté s krátkodobým účinkem (např. salbutamol) mohou být podávány inhalačně k úlevě od příznaků bronchokonstrikce. Poloha pacienta při probíhající anafylaxi je variabilní dle stavu pacienta: a) s projevem dechové tísně či při zvracení je preferenční pozice vsedě či pololežící, b) p ři cirkulační nestabilitě je vhodná ležící poloha se zvýšenými dolními končetinami k získání žilního návratu, c) pro gravidní ženu je výhodná poloha na levém boku, aby bylo zabráněno kompresi vena cava, d) p okud je pacient v bezvědomí, je obvykle zvolena stabilizovaná poloha na boku. Posturální změny by měly být prováděny pozvolně. Praktické aspekty aplikace adrenalinu v autoinjektoru Preskripce adrenalinu není již vázána na specializaci alergologa/imunologa, lék je zcela bez preskripčního omezení. Autoinjektorem s adrenalinem mají být vybaveni pacienti, kteří již anafylaxi prodělali nebo jsou ve vysokém riziku vzniku anafylaxe, bez ohledu na charakter spouštěče. Ve vysokém riziku jsou zejména pacienti s nestabilním a/nebo těžkým astmatem a současně s klinicky významnou potravinovou alergií (s výjimkou orálního alergického syndromu), zejména se senzibilizací na proanafylaktické potravinové komponenty. Autoinjektor s obsahem 0,15 mg je určen pro děti vážící 15–30 kg, pacienti s hmotností nad 30 kg by měli užít autoinjektor s obsahem 0,3 mg. V současné době není v ČR dostupný autoinjektor s obsahem adrenalinu 0,5 mg. Může být použit s výhodou u dospělých pacientům s obezitou (BMI nad 30,0 kg/m2), s předchozí anamnézou velmi závažné anafylaxe s opakovaným použitím dávky 0,3 mg (15, 16). Plná dávka adrenalinu z autoinjektoru je podána již během prvních tří sekund, místo intramuskulární aplikace (v úhlu 90°, anterolaterální strana stehna) je vhodné následně masírovat. Při podání adrenalinu z autoinjektoru trvá minimálně 5–10 minut k dosažení časné maximální plazmatické koncentrace. Za určitých podmínek nemusí jedna aplikovaná dávka adrenalinu v autoinjektoru zajistit dostatečný účinek. Proto EMA (European Medicines Agency) a SÚKL doporučují předpis dvou balení adrenalinového autoinjektoru, které by měl mít pacient vždy u sebe. V klinické praxi převažují pacienti s jedním autoinjektorem, pokud anafylaktické příznaky nebyly významně závažné. Rozhodnutí je vždy na ošetřujícím lékaři. Pacient / jeho opatrovník má být informován také o možnosti vzniku bifázické anafylaxe, která je charakterizována recidivou symptomů o několik hodin později. Proto pacient po každém použití adrenalinového autoinjektoru musí vyhledat okamžitou lékařskou pomoc, popřípadě volat tísňovou linku s heslem „anafylaxe“, a to i v případě, že se příznaky zlepšily. Pacient nemá, pokud možno, zůstat sám, dokud nedorazí lékařská pomoc. Celoživotně je nezbytné dbát na exspiraci
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=