www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):41-46 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 45 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčiva ze skupiny ARTA a jejich interakce s perorálními antikoagulancii významná interakce na úrovni biotransformace nepředpokládá. Vhledem k vysoké míře vazby na albumin, která je typická pro obě tato léčiva, je však vhodné při nasazení/vysazení abirateronu zintenzivnit monitoring INR pro ověření případných změn způsobených alteracemi v koncentraci volné frakce warfarinu (61). Při podávání glukokortikoidu (zpravidla prednisonu) společně s abirateronem (viz výše) je vzhledem k nepříznivému vlivu glukokortikoidů na gastrointestinální sliznici při kombinaci s perorálními antikoagulancii vhodné zohlednit také zvýšené riziko krvácení v gastrointestinálním traktu (61). Pro úplnost je vhodné zmínit stanovisko EHRA, která oproti výše řečenému nedoporučuje podávání abirateronu společně s žádným zástupcem DOAC. Jako důvod je uvedena inhibice CYP3A4 a P-gp abirateronem (50). Jak bylo vysvětleno výše, tento efekt abirateronu nebyl ověřen in vivo, doporučení EHRA tedy pravděpodobně vychází z předběžné opatrnosti. Monitorování účinku perorálních antikoagulancií Podávání zástupců ARTA společně s perorálními antikoagulancii může vést k farmakokinetickým změnám, které mohou mít vliv na účinnost i bezpečnost antikoagulační léčby. Bohužel v mnoha případech nejsou k dispozici klinické studie, na jejichž základě by bylo možné tyto farmakokinetické změny přesněji kvantifikovat, predikovat míru klinické závažnosti a kupříkladu navrhnout adekvátní úpravu dávkování. V klinické praxi však současně nelze očekávat, že budou společně podávána pouze léčiva, jejichž kombinace byla ověřena v interakčních studiích. Naopak může docházet k situacím, kdy se daná kombinace ARTAantikoagulancium, byť potenciálně riziková, může jevit jako nezbytná či z různých důvodů obtížně zaměnitelná. V těchto situacích se pro odhad rizik vyplývajících z dané kombinace nabízí laboratorní ověření účinnosti antikoagulace. V případě warfarinu je rutinně doporučeno monitorovat tzv. mezinárodní normalizovaný poměr – INR (international normalized ratio), na základě kterého může být upravována dávka tohoto léčiva (27). V případě DOAC je však situace odlišná. Neexistují evidence, které by hovořily ve prospěch možnosti upravovat dávky těchto léčiv na základě stanovení některého z koagulačních parametrů, jakými jsou INR nebo aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas). Obdobně nejsou k dispozici evidence, které by umožňovaly pro optimalizaci farmakoterapie využívat plazmatické koncentrace DOAC. V této souvislosti je vhodné zmínit, že doposud nebyla ani přesně definována terapeutická rozmezí těchto léčiv. Jako vodítko pro hodnocení plazmatických koncentrací v současné době slouží vrcholové a údolní koncentrace tak, jak byly při ustáleném stavu pozorovány u pacientů v rámci klinických studií různého zaměření. V rámci těchto studií však byla pozorována významná inter- i intraindividuální variabilita (62). Z výše uvedeného vyplývá, že při hodnocení klinického významu lékové interakce ARTA–DOAC u konkrétního pacienta je zapotřebí koagulační testy i plazmatické koncentrace antikoagulancií hodnotit s obezřetností a se znalostí limitů, v důsledku kterých není možné tyto stanovené hodnoty vnímat jako jediné vodítko pro optimalizaci farmakoterapie. Závěr Léčiva ze skupiny ARTA mohou různým způsobem ovlivňovat enzymy zodpovědné za metabolizaci a transport léčiv. Při stoupající incidenci karcinomu prostaty u pacientů ve vyšším věku lze nezřídka kdy očekávat polymorbiditu, polyfarmakoterapii a z ní vyplývající riziko lékových interakcí. Co se týče perorálních antikoagulancií, lze konstatovat, že v současné době prozatím není k dispozici dostatek dat, na základě kterých by bylo možné jednoznačně doporučit postup pro management jejich lékových interakcí s ARTA. Různí autoři se mnohdy naopak při hodnocení interakcí těchto léčiv vzájemně rozcházejí. Řešení lékové interakce může spočívat v záměně interagujícího zástupce ARTA za jiné léčivo z této skupiny – to však nemusí být vždy vzhledem k indikačním/úhradovým kritériím či ke komorbiditám možné. V úvahu přichází také záměna antikoagulancia, například za LMWH, u kterých interakce na úrovni biotransformačních enzymů nehrozí. Subkutánní podávání však může být z hlediska kvality života pacientů vyžadujících dlouhodobou, či dokonce doživotní antikoagulaci značně problematické. Ani úprava dávkování antikoagulancií při podávání interagujícího zástupce ARTA není snadná. V případě DOAC jsou limitem fixní dávkovací režimy a omezená možnost zcela validní interpretace plazmatických koncentrací těchto léčiv. U warfarinu v teoretické rovině můžeme přistoupit k úpravě dávky dle stanovení INR. Dle zkušeností našeho pracoviště je však například poměrně obtížné překonat efekt indukujících léčiv, aniž by bylo nutné přistoupit k takovému navýšení dávky, které již je předepisujícími specialisty hodnoceno jako značně rizikové a které vyžaduje pro pacienta často poměrně zatěžující intenzivní monitoring INR. Optimalizace farmakoterapie tedy musí být u konkrétního pacienta užívajícího potenciálně rizikovou kombinaci ARTAantikoagulancium vždy prováděna individuálně a s přihlédnutím k celkovému klinického kontextu. Pro získání dat, která poskytnou jednoznačnější vodítko pro management těchto lékových interakcí, je zapotřebí provedení dalších studií. Tab. 3. Lékové interakce ARTA s perorálními antikoagulancii – shrnutí Enzalutamid Apalutamid Darolutamid Abirateron Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Dabigatran Warfarin • Společné podávání není doporučeno • P okud se společné podávání jeví jako nezbytné, může být zváženo – může však být zapotřebí úprava dávky antikoagulancia a/nebo zvýšený monitoring • Společné podávání se jeví jako bezpečné Poznámka: Při kombinaci abirateron–antikoagulancium je vhodné zohlednit přítomnost glukokortikoidu v medikaci, a tedy zvýšené riziko krvácení v gastrointestinálním traktu.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=