www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):61-66 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 63 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cílená léčba psoriatické artritidy nomid. Terapie csDMARDs by měla být zahájena u pacientů s polyartritidou nebo u pacientů s mono- či oligoartritidou a přítomností nepříznivých prognostických faktorů, jako je např. strukturální poškození, zvýšené zánětlivé markery, daktylitida nebo postižení nehtů. Důraz je kladen na časné zahájení terapie csDMARDs, přičemž v případech s klinicky významným kožním postižením je preferován methotrexát (5). Důležitá je i dávka methotrexátu, dostatečná dávka k ovlivnění kloubních i kožních projevů je v rozmezí 20–25 mg týdně (přibližně 0,3 mg/kg tělesné hmotnosti) se současným podáváním kyseliny listové ke snížení nežádoucích účinků MTX. Další csDMARDs, jako leflunomid a sulfasalazin, představují možné terapeutické alternativy s prokazatelnou účinností při léčbě periferní artritidy. csDMARDs mohou být účinné především u periferní artritidy. Jejich vliv na zpomalení rentgenové progrese je však omezený a u některých domén, jako jsou entezitida a axiální postižení, je jejich účinnost nízká až nulová. U entezitidy nejsou csDMARDs považovány za efektivní terapii – dostupná data prokazují jen minimální klinický benefit, v jejich léčbě jsou jednoznačně účinější cílené léky (6). U axiálního postižení (axiální PsA) nejsou csDMARDs účinné, neovlivňují klinické symptomy ani strukturální progresi (7). Biologické chorobu modifikující léky (bDMARDs) Tak jako u jiných revmatických onemocnění, i u psoriatické artritidy znamenalo zavedení biologických DMARDs revoluční posun v terapeutickém přístupu. V současnosti zahrnuje skupina bDMARDs používaných v léčbě PsA již pět podskupin s odlišným mechanismem účinku. Patří sem inhibitory TNFα, IL-17A, IL17A/F, IL-12/23 a IL-23p19 (viz tab. 1). Dle aktuálně platných doporučení je biologická léčba indikována u pacientů s periferní artritidou a nedostatečnou odpovědí na alespoň jeden csDMARD. Selháním léčby se rozumí nedosažení léčebného cíle, tj. remise nebo nízké aktivity nemoci (LDA). Inhibitory TNFα (TNFi) Inhibitory TNFα byly prvními bDMARDs implementovanými do terapie PsA. Mechanismem účinku je blokáda TNFα, jednoho z významných cytokinů v zánětlivé kaskádě PsA. Pro léčbu PsA jsou schváleny všechny TNFi: adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab a infliximab. Všechny TNFi mohou být v terapii PsA podávány samostatně nebo v kombinaci s methotrexátem. Adalimumab je rekombinantní, plně humánní monoklonální protilátka proti TNFα. Aplikuje se subkutánně (s. c.) v dávce 40 mg každé 2 týdny. Certolizumab je rekombinantní humanizovaný Fab fragment proti TNFα. V terapii PsA se aplikuje 200 mg 1× za 2 týdny s. c., s úvodní dávkou 400 mg v týdnech 0, 2 a 4. Etanercept je solubilní receptor p75 pro TNFα. Podává se v dávce 50mg s.c. 1× týdně nebo 25mg 2× týdně. Golimumab je plně humánní monoklonální protilátka proti TNFα, aplikuje se 1× za 28 dnů s. c. v dávce 50 mg. Infliximab je chimérická monoklonální protilátka proti TNFα. V terapii PsA se podává buď intravenózně v dávce 3–5 mg/kg hmotnosti v 6–8týdenních intervalech s úvodní dávkou v týdnech 0, 2 a 6, novější alternativou je s. c. podání v dávce 120 mg 1× za 2 týdny. Mezi jednotlivými TNFi nebyly dosud v terapii PsA prokázány zásadní rozdíly v klinické účinnosti, ačkoli přímé head-to-head studie chybí. Všechny TNFi vykazují srovnatelný účinek na periferní kloubní i kožní manifestace a mají podobný bezpečnostní profil. TNFi jsou účinné i u entezitid a daktylitid, taktéž jsou účinnou volbou v případě axiálního postižení (8). Určité rozdíly v účinnosti TNF inhibitorů jsou v ovlivnění extraartikulárních projevů v podobě uveitidy a idiopatických střevních zánětů – zde jsou účinné monoklonální protilátky proti TNFα, nikoliv etanercept. V případě gravidity je nejvhodnějším TNFi certolizumab, který díky své molekulární struktuře prakticky nepřechází transplacentárně. Dostupné klinické údaje nenaznačují, že by kombinace TNFi s csDMARDs, zejména s methotrexátem, vedla ke statisticky významnému zvýšení účinnosti oproti monoterapii TNFi (data jak z kontrolovaných studií, tak v real-world datech). Proto je v léčbě PsA akceptovatelná i monoterapie TNFi. Nicméně, v určitých klinických situacích může být přidání MTX ke TNFi výhodné. Zejména v případě nedostatečné kožní odpovědi může kombinovaná léčba zlepšit účinnost, především u pacientů s rozsáhlou psoriázou. Kromě toho má MTX schopnost snižovat tvorbu protilátek proti biologickým léčivům (tj. imunogenicitu), což může přispět k udržení dlouhodobé účinnosti terapie. Tato problematika je obzvláště relevantní u infliximabu, který je chimerickou monoklonální protilátkou a vykazuje nejvyšší imunogenicitu ze všech TNFi (5, 9, 10). Inhibitory IL-17 Další skupinou cílené terapie PsA jsou inhibitory IL-17. U PsA je IL-17 považován za výkonný (efektorový) cytokin, tedy ten, který přímo zprostředkovává zánětlivou odpověď a tkáňové poškození a podporuje tvorbu dalších prozánětlivých mediátorů. První biologické léky z této skupiny cílily na blokádu IL-17A, novější pak na duální blokádu IL-17A/F, což přináší ještě širší protizánětlivý účinek. Mezi blokátory IL-17A patří ixekizumab a secukinumab. Oba léky mají výborný efekt na periferní artritidy, entezitidy i axiální projevy onemocnění a jsou velmi účinné v ovlivnění kožní psoriázy (11, 12). Ixekizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti IL-17A, v terapii aktivní a progresivní PsA je hrazen v případě současné středně těžké až těžké psoriázy (PASI skóre > 10) v dávce 80 mg s. c. 1× za 4 týdny, s úvodní dávkou 160 mg s. c. v týdnu 0 a 80 mg s. c. v týdnech 2, 4, 6, 8, 12. U pacientů s PsA, kteří nemají těžkou formu Tab. 1. Chorobu modifikující léky v terapii PsA csDMARDs methotrexát leflunomid sulfasalazin bDMARDs TNFi adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab IL-17Ai ixekizumab, secukinumab IL-17A/Fi bimekizumab IL-12/23i ustekinumab IL-23p19i guselkumab, risankizumab tsDMARDs PDE4i apremilast JAKi tofacitinib, upadacitinib
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=