PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca Luna – softwarový nástroj pro přenos dat z příjmové zprávy do ordinačního listu HLAVNÍ TÉMA – KLINICKÉ HODNOCENÍ LÉČIV Klinická hodnocení léčiv: tradiční koncept fází a jeho proměna v moderním klinickém výzkumu Inovativní designy klinických studií Inkluzivita v klinických hodnoceních: bariéry a možnosti jejich překonávání Environmental sustainability in clinical research Patient and Public Involvement v klinickém výzkumu: od regulatorních požadavků k partnerské spolupráci s pacienty PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Inhibitory protonové pumpy: racionální preskripce a dlouhodobá bezpečnost u dětí Specifika podávání kortikosteroidů u pacientů s onemocněním centrálního nervového systému se zaměřením na neurointenzivní péči Postavení glukokortikoidů v endokrinologii Volně dostupné přípravky, SARMs a doplňky stravy jako skrytá příčina mužského hypogonadismu a subfertility: klinický přehled a praktický management www.solen.cz | www.klinickafarmakologie.cz | ISSN1803-5353 | Ročník 40 | 2026 Klinická farmakologie a farmacie 20262 Časopis je vydáván s podporou České společnosti klinické farmakologie ČLS JEP a Slovenskej spoločnosti klinickej farmakológie. Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 74 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 76 Christine Kubiak Rethinking Clinical Research – towards more inclusive, innovative, and sustainable patient-centered clinical trials developed in partnership with patients PŮVODNÍ PRÁCE 77 Mária Kolesárová, Martina Dobrovičová, Dalibor Kolesár Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca 87 Marek Pecha Luna – softwarový nástroj pro přenos dat z příjmové zprávy do ordinačního listu HLAVNÍ TÉMA – KLINICKÉ HODNOCENÍ LÉČIV 92 Lenka Součková, Veronika Kunešová, Adriána Papiež, Hana Blahynková Klinická hodnocení léčiv: tradiční koncept fází a jeho proměna v moderním klinickém výzkumu 97 Adriána Papiež, Lenka Součková, Jitka Rychlíčková Inovativní designy klinických studií 102 Hana Kocourková, Jitka Rychlíčková Inkluzivita v klinických hodnoceních: bariéry a možnosti jejich překonávání 108 Michaela Beníšková, Jitka Rychlíčková Environmental sustainability in clinical research 112 Hana Blahynková, Lenka Součková, Adriána Papiež Patient and Public Involvement v klinickém výzkumu: od regulatorních požadavků k partnerské spolupráci s pacienty
www.klinickafarmakologie.cz KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 75 OBSAH Šéfredaktor: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Zástupkyně šéfredaktora: PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D. Redakční rada: prof. RNDr. Pavel Anzenbacher, DrSc., Olomouc, doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., Brno, PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D., Praha, MUDr. Helena Glasová, PhD., Bratislava, prof. MUDr. Milan Grundmann, CSc., Ostrava, doc. MUDr. Marián Hajdúch, Ph.D., Olomouc, doc. Ing. Jaroslav Chládek, Ph.D., Hradec Králové, doc. MUDr. Ivana Kacířová, Ph.D., Ostrava, prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Jan Krejsek, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Bratislava, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Olomouc, prof. Momir Mikov, MD, Ph.D., Novi Sad, prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc., Olomouc, doc. MUDr. Jitka Patočková, Ph.D., Praha, PharmDr. Jitka Rychlíčková, Ph.D., Brno, MUDr. David Suchý, Ph.D., Plzeň, doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., Olomouc, prof. MUDr. Martin Wawruch, Ph.D., Bratislava Poradní sbor: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., Plzeň, prof. MUDr. Jozef Glasa, CSc., Bratislava, PharmDr. Milada Halačová, Ph.D., Praha, doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc., Praha, doc. MUDr. Jiří Hovorka, CSc., Praha, doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc., Brno, PharmDr. Blanka Kořístková, Ph.D., Ostrava, doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA, Praha, doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D., České Budějovice, doc. MUDr. Jan Příborský, CSc., Praha, doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., Brno, MUDr. Jan Strojil, Ph.D., Praha, MUDr. Klára Soboňová, PhD., Nové Zámky, doc. MUDr. Tomáš Šálek, Ph.D., Zlín, MUDr. Miroslav Verner, České Budějovice, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Brno, prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Hradec Králové, prof. MUDr. Pavel Weber, CSc., Brno KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE ROČNÍK 40, 2026, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Hana Ševčíková, sevcikova@solen.cz tel.: +420 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: +420 734 567 854 Citační zkratka: Klin. farmakol. farm. Registrace MK ČR pod číslem E 7223 ISSN 1803-5353 (online) Časopis je indexován v: Embase, Scopus, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 116 Jana Tomanová, Petra Rozsívalová, Rita Halašová, Josef Malý, Jan Melek Inhibitory protonové pumpy: racionální preskripce a dlouhodobá bezpečnost u dětí 124 Lucie Sauerová Specifika podávání kortikosteroidů u pacientů s onemocněním centrálního nervového systému se zaměřením na neurointenzivní péči 129 Pavel Cee, Jan Drugda, Filip Gabalec Postavení glukokortikoidů v endokrinologii 134 Marek Broul, Aneta Hujová, Kateřina Langmaierová Volně dostupné přípravky, SARMs a doplňky stravy jako skrytá příčina mužského hypogonadismu a subfertility: klinický přehled a praktický management
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE www.klinickafarmakologie.cz 76 SLOVO ÚVODEM Rethinking Clinical Research – towards more inclusive, innovative, and sustainable patient-centered clinical trials developed in partnership with patients Rethinking Clinical Research – towards more inclusive, innovative, and sustainable patient-centered clinical trials developed in partnership with patients Clinical research remains the cornerstone of medical innovation. Achieving this requires robust evidence generated through well designed and carefully conducted clinical studies which provide the most rigorous mechanism to evaluate the safety and efficacy of interventions. Currently, the ecosystem in which clinical studies operate is rapidly evolving and reshaping how studies are designed and conducted. The series of papers starting with a state- -of-the-art overview explores several of these changes, and examines how clinical research can continue to generate reliable evidence while becoming more innovative, inclusive, sustainable, and co-developed with patients. The first paper of the series will remind the reader that clinical studies are the foundation for evidence and remain essential to translating scientific discoveries into medical practice. Each phase (from early safety assessment to large confirmatory studies) contributes to building the knowledge, allowing interventions to be carefully evaluated especially before, but even after entering clinical use. Beyond regulatory approval, clinical studies also provide the evidence base that informs clinical guidelines, healthcare policy, and reimbursement decisions. However, the traditional clinical study models might be limited when new research challenges arise. Increasingly targeted therapies and rare diseases often involve small numbers of participants making large phase III randomized clinical trials more difficult to conduct. Therefore, innovative approaches to trial designs are needed to adapt to this evolving context while maintaining the scientific rigor. The second paper will explore the recent methodological developments and how they enable evaluating new interventions more efficiently and flexibly. For example, master protocols allow researchers to test multiple hypotheses within a single trial infrastructure, modify elements of the study as evidence accumulates, and make better use of limited patient populations. Such approaches can be valuable in rare diseases and precision medicine, where the number of eligible participants may be small or participants can be geographically dispersed. Innovative trial designs can reduce the number of participants required, shorten development timelines, and accelerate the identification of effective therapies while maintaining robust methodology. Implementation of such approaches requires collaboration between all stakeholders, strong oversight, and transparent communication and reporting to maintain trust in clinical research results. The third paper will focus on inclusivity as a prerequisite for meaningful evidence to better address the needs of diverse populations. Indeed, the lack of diversity among trial participants (for example, underrepresented women, older adults, ethnic minorities, or children) represents a major challenge, limits the generalizability of findings, and reduces the applicability of research results to real-world patient populations. Inclusivity in clinical studies is therefore both an ethical responsibility and a scientific necessity, and starts with the identification of the barriers and logistical obstacles that prevent certain populations from engaging in clinical research. To broaden participation, diverse strategies such as decentralized trial models, community-based recruitment, flexible study procedures, and culturally sensitive engagement approaches can be used. However, these strategies must be implemented thoughtfully to ensure that they are truly inclusive for the specific study and population rather than inadvertently introducing new forms of inequality. The environmental impact of clinical research is also receiving increasing attention and efforts towards more sustainable clinical research are valued. Clinical studies are complex, requiring, among other things, energy-intensive facilities (including data management structures), travels, and large volume of materials, all of which contribute to their carbon footprint. Several initiatives can help reduce the environmental impact of trials such as decentralized or hybrid trial models, digital data capture, telemedicine consultations, and remote monitoring technologies. Streamlining trial procedures, eliminating unnecessary tests, and focusing on clinically meaningful outcomes can also reduce resource consumption without compromising scientific quality. Sustainability in clinical research should be viewed not only as an environmental priority, but also as an opportunity to improve its efficiency and patient participation. Another significant aspect explored in this series is the role of patient involvement and the shift from participants to partners. Traditionally viewed primarily as study participants, patients are now increasingly recognized as key contributors to the research process from the early stage. Patient and public involvement can enhance clinical research by ensuring that research and studies address questions that matter most to those affected by disease. Patients bring unique perspectives based on lived experience, helping researchers better understand priorities, outcomes that reflect meaningful improvements in quality of life, and acceptable levels of burden. Engaging patients throughout the clinical research cycle can help ensuring that research is more relevant, feasible, and impactful. By fostering co-creation, patient involvement can strengthen the relevance of clinical research and build greater trust between researchers and the communities they aim to serve. The topics explored in this series reflect a broader transformation in the conduct of clinical research in response to new scientific, social, and environmental challenges. Collaboration between all stakeholders involved in clinical research is required to achieve the aforementioned changes and to ensure that clinical research can continue to drive medical innovation while remaining scientifically rigorous. Christine Kubiak, PharmD, PhD, EMBA Senior Advisor, ECRIN
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 77 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca Mária Kolesárová1, Martina Dobrovičová2, Dalibor Kolesár3 1Katedra farmakológie a toxikológie, Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach 2Ústav farmakológie, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach 3Ústav anatómie, Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach V dôsledku starnutia populácie narastá miera polymorbidity a s ňou súvisiaca polyfarmácia a polypragmázia. Zvyšuje sa riziko rozvoja liekových interakcií, nežiaducich účinkov a pravdepodobnosti nevhodného užívania liekov v seniorskej populácii. Cieľom retrospektívnej štúdie bola analýza liekovej anamnézy u starších dospelých pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca (ICHS) a identifikácia potenciálne nevhodných liečiv (PIM). Údaje boli zhromažďované za obdobie jedného mesiaca z preskripčných záznamov pacientov, ktorí boli inštitucionalizovaní v domove sociálnych služieb. PIM boli identifikované podľa aktuálnych Beersových kritérií (2023). Súbor pacientov (n = 70) tvorili v 73 % ženy a 27 % muži s priemerným vekom 84 rokov ± 6,73 roka. U pacientov bolo identifikovaných 51 komorbidít. Najviac pacientov malo kardiovaskulárne (89 %), psychiatrické a neurologické (61 %) komorbidity. Najčastejšie predpisovanými liečivami v terapii primárnej diagnózy ICHS boli ß-blokátory (28 %). Preskripcia aspoň jedného PIM bola zaznamenaná u 70 % pacientov. Podľa Beersových kritérií 2023, ktoré odporúčajú vyhnúť sa PIM, u viac ako jedného pacienta boli identifikované prometazín (3 %), digoxín (6 %), kvetiapín (4 %), benzodiazepíny (30 %), zolpidem (9 %), inhibítory protónovej pumpy (42 %). U 20 % pacientov sme zistili PIM z dôvodu interakcie liek-ochorenie, pretože mali predpísané benzodiazepíny alebo niektoré antipsychotiká napriek tomu, že mali diagnostikovanú demenciu, príp. delírium pri demencii. Z liečiv, ktoré je potrebné používať u starších dospelých s opatrnosťou, boli zistené dabigatran (3 %), antidepresíva (22 %), antipsychotiká (21 %), diuretiká (28 %), tramadol (14 %) a inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra (8 %). Kľúčové slová: starší pacienti, ischemická choroba srdca, polymorbidita, polyfarmácia, polypragmázia, potenciálne nevhodné liečivá. Potentially inappropriate drugs in patients with chronic ischemic heart disease As a result of population aging, the rate of polymorbidity and the associated polypharmacy and polypragmasia are increasing. There is an increased risk of drug interactions, adverse effects, and the likelihood of inappropriate drug use in the elderly population. The aim of this retrospective study was to analyze the medication history of older adult patients with chronic ischemic heart disease (IHD) and to identify potentially inappropriate medications (PIMs). Data were collected over a one-month period from the prescription records of patients who were institutionalized in a social services home. PIMs were identified according to the current Beers criteria (2023). The patient cohort (n = 70) consisted of 73% women and 27% men, with a mean age of 84 years ± 6.73 years. A total of 51 comorbidities were identified in the patients. Most patients had cardiovascular (89 %) and psychiatric and neurological (61 %) comorbidities. The most commonly prescribed medications in the treatment of the primary diagnosis DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 https://doi.org/10.36290/far.2026.003 Článek přijat redakcí: 5. 9. 2025 Článek přijat k tisku: 19. 1. 2026 RNDr. Mária Kolesárová, PhD. maria.kolesarova@uvlf.sk
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / www.klinickafarmakologie.cz 78 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca of IHD were beta-blockers (28 %). The prescription of at least one PIM was recorded in 70 % of patients. According to the 2023 Beers criteria, which recommend avoiding PIMs, promethazine (3 %), digoxin (6 %), quetiapine (4 %), benzodiazepines (30 %), zolpidem (9 %), and proton pump inhibitors (42 %) were identified in more than one patient. In 20 % of patients, PIMs related to drug-disease interactions were identified because benzodiazepines or certain antipsychotics had been prescribed despite a diagnosis of dementia or dementia-related delirium. The medications that need to be used with caution in older adults were evaluated as dabigatran (3 %), antidepressants (22 %), antipsychotics (21 %), diuretics (28 %), tramadol (14 %), and sodium-glucose cotransporter inhibitors (8 %). Key words: elderly, ischemic heart disease, polymorbidity, polypharmacy, polypragmasia, potentially inappropriate drugs. Úvod Populácia na celom svete starne. Ľudia sa dožívajú vyššieho veku a očakáva sa, že už v roku 2030 bude každý šiesty človek na svete vo veku 60 rokov a viac. Už v tomto čase sa podiel populácie vo veku 60 a viac rokov zvýši z 1 miliardy v roku 2020 na 1,4 miliardy a do roku 2050 sa ich počet zdvojnásobí (2,1 miliardy). Očakáva sa, že počet osôb vo veku 80 rokov a viac sa medzi rokmi 2020 a 2050 strojnásobí a dosiahne 426 miliónov. Medzi rokmi 2015 a 2050 sa podiel svetovej populácie nad 60 rokov takmer zdvojnásobí z 12% na 22% (1). Výnimkou nie je ani Slovensko. V roku 2012 bol počet evidovaných 65-ročných a starších žijúcich osôb na úrovni 700442, čo predstavovalo 12,95% z celkovej populácie (2). Kým ku koncu roka 2022 žilo vo vekovej skupine 65-ročných a starších 969068 ľudí, čo tvorilo 17,85% z celkovej populácie (3). Z uvedených údajov vyplýva evidentný nárast starnutia populácie aj na Slovensku. Predĺženie života zároveň vedie k súčasnému výskytu viacerých komorbidít až k polymorbidite, ktorá môže ďalej prehĺbiť zhoršenie zdravotného stavu pacientov aj v oblasti duševného zdravia (4, 5, 6) so závažným sociálnym dopadom (7). Polymorbidita je hlavnou príčinou polyfarmácie, ktorá je jedným z hlavných rizikových faktorov nevhodného predpisovania liekov, ako i nežiaducich účinkov a udalostí pri užívaní liekov (8). Farmakoterapia pacientov vo vyššom veku sa spája s polypragmáziou a polyfarmáciou, čo vyžaduje cielený prístup aj pri poskytovaní lekárenskej starostlivosti (9). Polyfarmácia je definovaná ako užívanie piatich alebo viacerých liekov súčasne u jedného pacienta, ktorých indikácia je odôvodniteľná a vyplýva z prítomnej polymorbidity (10, 11). Polyfarmácia poukazuje na súčasnú preskripciu viacerých liečiv bez toho, aby tento termín vyjadroval, či boli alebo neboli tieto liečivá predpísané racionálne. Na druhej strane, termín polypragmázia vyjadruje, že liečivá neboli predpísané racionálne. Pri polypragmázii ide o užívanie viacerých liečiv u jedného pacienta v rizikovej kombinácii alebo užívanie liečiv nadbytočne (10). Farmakoterapia pacientov seniorského veku je komplikovaná viacerými faktormi a má svoje zvláštnosti, ktoré vyplývajú z morfologických a fyziologických zmien typických pre seniorský vek (12). Medzi bežné ochorenia v staršom veku patrí strata sluchu, katarakta a refrakčné chyby, bolesti chrbta a krku a osteoartróza, chronická obštrukčná choroba pľúc, diabetes mellitus, depresia a demencia. S pribúdajúcim vekom je pravdepodobnejšie, že ľudia budú mať viacero ochorení súčasne. Starší vek sa tiež vyznačuje vznikom niekoľkých komplexných zdravotných stavov, bežne nazývaných geriatrické syndrómy. Často sú dôsledkom viacerých základných faktorov a zahŕňajú krehkosť, močovú inkontinenciu, pády, delírium a dekubity (1). Predpisovanie farmakoterapie v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch (EBM – evidence based medicine) môže byť u týchto rizikových pacientov problematické. Väčšina klinických štúdií totiž nezahŕňa dostatočný počet pacientov vo vyššom veku alebo polymorbídnych pacientov, resp. pacientov s potenciálnymi dysfunkciami eliminačných orgánov (12). Z tohto dôvodu sa vyžaduje individuálny a komplexný prístup pri optimalizácii farmakoterapie starších pacientov s dôsledným zvážením pomeru benefit/riziko v prevencii iatrogénneho poškodenia (12). Postupne dochádza k vypracovaniu zoznamov potenciálne nevhodných liečiv (PIM), liečebných postupov, ako aj interakcií liek-choroba pre starších pacientov aj v našich podmienkach (13) a sú tiež známe postupy na hodnotenie užívania rizikových liekov z hľadiska výskytu kognitívnych porúch (14). Medzi prvé takéto zoznamy patria aj Beersove kritériá vytvorené v USA. Beersove kritériá predstavujú prvé komplexné zoznamy PIM používaných seniorskou populáciou. Boli vypracované v roku 1991 Beersom a kolektívom pre pacientov v ošetrovateľskej starostlivosti v sociálnych zariadeniach (15). V roku 1997 boli tieto kritériá rozšírené tak, aby sa vzťahovali na všetkých seniorov, teda aj na pacientov nachádzajúcich sa v ústavnej a ambulantnej starostlivosti (16). V roku 2003 boli kritériá aktualizované a v roku 2010 ich začala spravovať Americká geriatrická spoločnosť (AGS – American Geriatrics Society). V súčasnosti je k dispozícii siedma aktualizácia Beersových kritérií Americkej geriatrickej spoločnosti (AGS Beers Criteria®) z roku 2023, ktorá zahŕňa nové odporúčania pre používanie liekov u starších pacientov (17). Tieto aktualizované Beersove kritériá, aj keď sú určené primárne pre americký liekový trh, je možné aplikovať celosvetovo. Beersove kritériá zahŕňajú liečivá a skupiny liečiv, ktoré AGS a ďalší experti považujú za PIM v seniorskej populácii a sú zoradené do 5 kategórií: a) liečivá považované za potenciálne nevhodné u starších pacientov, b) liečivá považované za potenciálne nevhodné u starších pacientov s určitými ochoreniami, c) liečivá, ktoré by mali byť používané u starších pacientov s opatrnosťou, d) potenciálne nevhodné liek-liek interakcie u starších pacientov, e) liečivá, ktorých dávkovanie je nutné upraviť na základe renálnych funkcií starších pacientov (17). V Európe sa často uprednostňujú kritériá STOPP/START (2008), ktoré vychádzajú z analýzy farmakoterapie geriatrických pacientov v Univerzitnej nemocnici v Corku v Írsku (18). Kritériá STOPP (Skríningový nástroj pre predpisovanie liečiv u starších ľudí) sú expertným konsenzom, ktorý predstavuje zoznam liečiv, ktoré sú často predpisované nevhodne a ktorých nežiaduce účinky u starších osôb môžu byť závažné (napr. zhoršenie kognitívnych funkcií, ortostatická hypotenzia, zvýšené riziko pádov). Naproti tomu kritériá START (Skríningový nástroj pre upozornenie na správnu liečbu) definujú liečivá alebo skupiny liečiv s preukázanými výhodami, ktoré by nemali chýbať v geriatric-
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 79 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca kej liečbe. V Českej republike bol v roku 2012 na základe medzinárodných usmernení a tiež s prihliadnutím na špecifiká českého trhu s liekmi a vzorce predpisovania zavedený český expertný konsenzus týkajúci sa liečiv potenciálne nevhodných pre pokročilý vek (19). V regióne Európy boli neskôr vypracované odporúčania s názvom EU(7) PIM zoznam, ktoré sa využívajú na hodnotenie kvality geriatrickej preskripcie v Európe. Na vytváraní odporúčaní sa podieľalo 7 krajín (Estónsko, Fínsko, Francúzsko, Nemecko, Holandsko, Španielsko a Švédsko). Zoznam obsahuje nevhodné liečivo, dôvod nevhodnosti, úpravu dávky pri špeciálnych stavoch, ako napr. znížená renálna funkcia, a vhodnú alternatívu (20). Zoznam EU(7) PIM sa môže použiť ako skríningový nástroj na identifikáciu PIM v databázach, kde je k dispozícii málo klinických informácií, a v individuálnych údajoch. Môže sa tiež využiť na medzinárodné porovnanie vzorcov predpisovania PIM aj ako pomôcka v klinickej praxi. Starnutím dochádza k významným funkčným aj anatomickým zmenám organizmu, tým aj k farmakokinetickým a farmakodynamickým zmenám, ktoré v značnej miere ovplyvňujú fungovanie organizmu ako celku a zohrávajú významnú úlohu v rozvoji kardiovaskulárnych ochorení (21). U starších pacientov s ochorením srdca prevládajú dve ochorenia, a to ischemická choroba srdca (ICHS) a chronické kongestívne srdcové zlyhanie (22). Ischemická choroba srdca je stav charakterizovaný parciálnou alebo úplnou ischémiou myokardu, najčastejšie v dôsledku aterosklerózy koronárnych tepien, ktoré zásobujú myokard krvou (23). Následkom toho dochádza k nepomeru medzi potrebou a dodávkou živín a kyslíka v myokarde. ICHS sa delí na chronickú a akútnu formu (24). Charakteristickým prejavom je záchvatovitá zvieravá bolesť na hrudníku. Vyskytovať sa môže aj dýchavičnosť, zmätenosť a pocit náhlej únavy (25). Ide o jedno z najčastejšie diagnostikovaných kardiovaskulárnych ochorení v súčasnosti (3). Akútne komplikácie ICHS vo forme akútneho infarktu myokardu alebo akútneho srdcového zlyhania sú život ohrozujúce. Aj napriek tomu, že miera úmrtnosti na akútne komplikácie ICHS klesá, stále sa zaraďuje medzi popredné príčiny úmrtí v ekonomicky vyspelých krajinách (26). Cieľom farmaceutickej starostlivosti o pacienta s ICHS je zabrániť prechodu na akútnu formu ochorenia a zlepšiť jeho prognózu, ako aj podporiť prevenciu vzniku akútnych foriem ICHS (21). Zabránenie prechodu chronickej ICHS do akútnej formy a zlepšenie prognózy pacientov je predovšetkým cieľom a úlohou ošetrujúcich lekárov, predovšetkým internistov, geriatrov a kardiológov. V sekundárnej prevencii je dôležitá úprava životného štýlu a intervencia všetkých ovplyvniteľných rizikových faktorov vrátane hypertenzie a dyslipidémie (27). Z farmakoterapie sa predpisuje antiagregačná terapia, predovšetkým kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávkach 75 – 150 mg/deň, a kardioselektívne ß-blokátory (BB) bez vnútornej sympatomimetickej aktivity. U starších dospelých sa začína nízkymi dávkami BB, ktoré sa pozvoľne zvyšujú (21). Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI) zabraňujú remodelácii ľavej srdcovej komory, preto by sa mali indikovať všetkým pacientom v sekundárnej prevencii bez ohľadu na vek (21). Súčasťou terapie ICHS je aj hypolipidemická terapia, ktorá stabilizuje aterosklerotické pláty a znižovaním obsahu lipidov vedie k premene nestabilných plátov na stabilné (24). Do liečby a profylaxie ICHS patria aj nitráty, ktoré síce nezlepšujú prognózu ochorenia, ale môžu prispieť k zlepšeniu kvality života pacienta (21). Ako už bolo spomenuté, starší pacienti majú okrem primárnej diagnózy diagnostikované aj ďalšie komorbidity, ktoré môžu rovnako patriť medzi rizikové faktory základnej diagnózy a ktoré je potrebné liečiť, čo vedie k polyfarmácii a s ňou súvisiacim komplikáciám. Z tohto dôvodu predstavuje predpisovanie liečiv v geriatrii dôležitú etickú a sociálno-ekonomickú otázku (28). Cieľom našej retrospektívnej štúdie bolo vyhodnotiť liekovú anamnézu pacientov a identifikovať potenciálne nevhodné liečivá u starších pacientov s diagnózou I25.9 Chronická ischemická choroba srdca, bližšie neurčená. Metodika práce Údaje boli zhromažďované v období jedného mesiaca od 1. 10. 2024 do 31. 10. 2024 z preskripčných záznamov (PZ) pacientov inštitucionalizovaných v domove sociálnych služieb v Košiciach a následne boli retrospektívne analyzované. Zhodnotených bolo celkovo 527 elektronických lekárskych predpisov u 70 pacientov s primárnou diagnózou I25.9 Chronická ischemická choroba srdca, bližšie neurčená podľa MKCH-10. Vyhodnotené boli údaje ako pohlavie, vek a komorbidity pacientov, farmakoterapia ICHS, počet liekov na jedného pacienta a vyhodnotenie PIM podľa najnovšej revidovanej verzie Beersových kritérií z roku 2023 (Tab. 3–5) (17). Potenciálne nevhodné liečivá u starších pacientov boli vyhodnotené z preskripcie podľa Beersových kritérií® Americkej geriatrickej spoločnosti z roku 2023 nasledovne: 1) vyhodnotenie preskripcie potenciálne nevhodných liečiv u starších dospelých (Tab. 3), 2) v yhodnotenie interakcií liek-ochorenie alebo liek-syndróm, ktoré môžu zhoršiť ochorenie alebo syndróm (Tab. 4), 3) vyhodnotenie liečiv, ktoré sa majú u starších dospelých používať s opatrnosťou (Tab. 5), 4) vyhodnotenie potenciálne klinicky významných liekových interakcií, ktorým sa treba vyhnúť u starších dospelých (Tab. 6). P ri spracovaní výsledkov bol dodržaný zákon o ochrane osobných údajov. Výsledky Charakteristika pacientov Zo 70 pacientov tvorili ženy 73 % a muži 27 %. Priemerný vek pacientov bol 84 rokov ± 6,73 roka. Najmladší pacient mal 65 rokov. Najviac pacientov (51 %) bolo vo vekovej skupine 81 – 90 rokov. U pacientov bolo identifikovaných 51 typov komorbidít. Najviac pacientov malo kardiovaskulárne (89 %) a psychiatrické a neurologické (61 %) komorbidity (Tab. 1). Tab. 1. Charakteristika pacientov, n = 70 Pohlavie Vek Komorbidity % (n) Ženy 73 % 65 – 70 rokov 1 % kardiovaskulárne 89 % (62) Muži 27 % 71 – 80 rokov 29 % psychiatrické a neurologické 61 % (43) 81 – 90 rokov 51 % metabolické 57 % (40) 91 – 100 rokov 19 % gastrointestinálne 50 % (35) chronická bolesť 27 % (19) iné 59 % (41)
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / www.klinickafarmakologie.cz 80 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca Analýza farmakoterapie ischemickej choroby srdca V terapii diagnózy I25.9 Chronická ischemická choroba srdca, bližšie neurčená bolo 70 pacientom predpísaných 112 PZ, čo predstavuje 1,6 PZ na pacienta. Z toho 62 % tvorili PZ s preskripciou antianginóznych liečiv a antitrombotík, ktoré sa indikujú v samotnej terapii ICHS. Najčastejšie predpisovanými liečivami boli ß-blokátory (28 %), hlavne liečivo metoprolol, a antitrombotiká (20 %), predovšetkým kyselina acetylsalicylová (ASA) (19 %). Z vazodilatačných liečiv bol predpisovaný najmä molsidomín (9 %) (Tab. 2). Ďalšiu skupinu tvorili PZ (38 %) s diagnózou I25.9 Chronická ischemická choroba srdca, bližšie neurčená, na ktorých boli predpísané diuretiká (25 %), soli a ióny (7 %), digoxín (4 %) a ACE inhibítory (3 %), ktoré síce nepatria medzi liečivá používané v terapii samotnej ICHS, ale používajú sa, ak je ICHS komplikovaná srdcovým zlyhávaním alebo hypertenziou (Tab. 2). Analýza polyfarmácie seniorov Analýza polyfarmácie seniorov bola vyhodnotená z preskripcie 527 PZ, ktoré boli predpísané 70 pacientom či už na primárnu diagnózu ICHS, alebo na iné komorbidity v období jedného mesiaca. V priemere na jedného pacienta bolo predpísaných 8 PZ. Graf 1 vyjadruje mieru polyfarmácie pacientov a vyplýva z neho, že veľká skupina pacientov užívala až 7 liekov (23 %) alebo 8 liekov (23 %) na deň. Analýza potenciálne nevhodne predpisovaných liečiv v seniorskom veku Užívanie aspoň jedného PIM v seniorskej populácii (n = 70) bolo identifikované u 70 % (49) pacientov. Tabuľka 3 znázorňuje vyhodnotenie PIM u starších dospelých podľa Beersových kritérií z roku 2023, ktoré odporúčajú vyhnúť sa týmto liečivám (17). Medzi vyhodnotenými PIM boli prometazín, rivaroxaban, digoxín, kvetiapín, benzodiazepíny (BDZ), zolpidem, krátkodobý inzulínový analóg glulizín, perorálne antidiabetikum gliklazid, inhibítory protónovej pumpy a diklofenak. Ďalším aspektom vyhodnocovania PIM z preskripcie seniorov bolo vyhodnotenie interakcií liek-ochorenie alebo liek-syndróm, ktoré sme identifikovali u 20 % (14) pacientov s diagnostikovanou demenciou, príp. delíriom, ktorí mali predpísané antipsychotiká alebo benzodiazepíny (Tab. 4). Podľa aktuálnych Beersových kritérií 2023 je odporúčané vyhnúť sa týmto liečivám pre možnosť vyvolania alebo zhoršenia delíria (17). Tab. 2. Analýza farmakoterapie ischemickej choroby srdca, n = 112 PZ Farmakoterapeutická skupina Liečivo Počet PZ v % (n) Liečivá využívané primárne v terapii ICHS ß-blokátory metoprolol 19 % (21) bisoprolol 7 % (8) karvedilol 1 % (1) nebivelol 1 % (1) Antitrombotiká kyselina acetylsalicylová 19 % (21) klopidogrel 1 % (1) Vazodilatanciá molsidomín 9 % (10) Blokátory kalciových kanálov verapamil 2 % (2) nitredipín 1 % (1) Iné kardiaká trimetazidín 2 % (2) Organické nitráty izosorbid-mononitrát 1 % (1) Liečivá využívané v terapii ICHS komplikovanej srdcovým zlyhávaním alebo hypertenziou Diuretiká furosemid 19 % (21) spironolaktón 5 % (6) hydrochlorotiazid 1 % (1) Soli a ióny chlorid draselný 7 % (8) Kardiotoniká digoxín 4 % (4) ACE inhibítory ramipril 3 % (3) Graf 1. Miera polyfarmácie pacientov, n = 70 n = 70 pacientov % pacientov 3 lieky / deň 4 lieky / deň 5 liekov / deň 6 liekov / deň 7 liekov / deň 8 liekov / deň 9 liekov / deň 10 liekov / deň 11 liekov / deň 12 liekov / deň 4 % 4 % 3 % 1 % 9 % 9 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 14 % 23 % 23 % 10 % Tab. 3. Vyhodnotenie potenciálne nevhodných liečiv u starších dospelých podľa Beersových kritérií® Americkej geriatrickej spoločnosti z roku 2023, n = 70 Farmakoterapeutická skupina PIM v % (n) Antihistaminiká prometazín 3 % (2) Kardiovaskulárne a antitrombotické liečivá rivaroxaban 1 % (1) digoxín 6 % (4) Liečivá na centrálny nervový systém Antipsychotiká kvetiapín 4 % (3) Benzodiazepíny alprazolam 17 % (12) oxazepam 9 % (6) bromazepam 4 % (3) Nebenzodiazepínové agonisty benzodiazepínových receptorov, hypnotiká („Z-hypnotiká“) zolpidem 9 % (6) Liečivá na endokrinný systém Inzulín inzulín glulizín 1 % (1) Deriváty sulfonylurey gliklazid 1 % (1) Liečivá na gastrointestinálny systém Inhibítory protónovej pumpy omeprazol 11 % (8) pantoprazol 31 % (22) Nesteroidné antiflogistiká diklofenak 1 % (1)
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 81 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca Ďalším hľadiskom vyhodnocovania podľa Beersových kritérií 2023 boli liečivá, ktoré sa majú u starších dospelých používať s opatrnosťou. Z preskripcie liečiv, ktoré je potrebné používať s opatrnosťou, bol u dvoch pacientov vyhodnotený dabigatran indikovaný na terapiu fibrilácie predsiení a paroxyzmálnej tachykardie. K ďalším zisteným liečivám patrili antidepresíva, antipsychotiká, diuretiká či tramadol, a to z dôvodu zhoršenia alebo spôsobenia ochorenia SIADH – syndrómu neadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu, ktorý môže viesť k hyponatriémii. Pri aktualizácii Beersových kritérií 2023 bolo pridané nové kritérium, ktoré odporúča používať inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra-2 (SGLT2) s opatrnosťou pre zvýšené riziko urogenitálnej infekcie a euglykemickej diabetickej ketoacidózy (17) (Tab. 5). Posledným vyhodnoteným aspektom z preskripcie pacientov bola prítomnosť významných liekových interakcií, ktoré sme identifikovali v dvoch prípadoch, v ktorých bola zaznamenaná preskripcia kombinácie ≥ 3 liečiv s vplyvom na CNS, ktoré môžu spôsobiť zvýšené riziko pádov a zlomenín (17) (Tab. 6). Diskusia Častým javom vyskytujúcim sa v súčasnej seniorskej populácii je polymorbidita a s ňou spätá polyfarmácia či polypragmázia (29). Prevalencia polyfarmácie u pacientov vo veku 65 rokov a starších je najmenej 40 – 50 % (30). Polypragmázia u seniorov zvyšuje počet nežiaducich účinkov liekov a liekových interakcií, stupňuje možnosť užívania PIM, znižuje adherenciu k užívaniu liekov, zvyšuje počet hospitalizácií a finančné výdavky a predlžuje ošetrovateľskú starostlivosť o seniora (10, 31, 32, 33). Keďže medzi najčastejšie vyskytujúce sa ochorenia v seniorskej populácii patria ochorenia kardiovaskulárneho systému (3), cieľom štúdie bolo identifikovať PIM u 70 pacientov vo vyššom veku s ICHS, u ktorých bolo diagnostikovaných 51 komorbidít. V súbore 70 pacientov väčšinu tvorili ženy (73 %) a priemerný vek pacientov bol 84 ± 6,73 roka. Tieto výsledky korelujú so štúdiou Bartošovič a kol. 2023, ktorá uvádza prevahu žien (73,4 %, n = 237) žijúcich v dvoch sociálnych inštitúciách na Slovensku za rok 2019 s priemerným vekom seniorov 80,5 roka (34). Podobné výsledky zaznamenala aj multicentrická observačná deskriptívna štúdia realizovaná v 16 opatrovateľských domoch v Českej republike, ktorá uvádza priemerný vek klientov 84,6 ± 7,3 roka s prevahou ženského pohlavia (78,3 %) (28). Až 89 % seniorov s ICHS malo najčastejšie diagnostikované ďalšie kardiovaskulárne komorbidity. Medzi časté patrili aj psychiatrické a neurologické komorbidity (61 %) a metabolické ochorenia (57 %). Tieto výsledky podobne korelujú s vyššie uvedenými štúdiami, kde seniori najčastejšie užívali podľa ATC klasifikácie lieky na kardiovaskulárny a nervový systém. Často trpeli depresiami a úzkostnými poruchami (28, 34). Všetci pacienti mali diagnostikovanú chronickú ICHS, čo je stav charakterizovaný Tab. 4. Vyhodnotenie potenciálne nevhodných liečiv u starších dospelých podľa Beersových kritérií® Americkej geriatrickej spoločnosti z roku 2023 z dôvodu interakcií liek-ochorenie alebo liek-syndróm, ktoré môžu zhoršiť ochorenie alebo syndróm, n = 70 Pacient Liečivo Ochorenie pacienta 1 oxazepam delírium bez demencie 2 oxazepam + kvetiapín demencia pri Alzheimerovej chorobe, delírium pri demencii 3 alprazolam vaskulárna demencia, kognitívna porucha 4 alprazolam demencia pri Alzheimerovej chorobe 5 alprazolam demencia pri Alzheimerovej chorobe 6 bromazepam demencia 7 bromazepam + oxazepam mnohoinfarktová demencia 8 kvetiapín demencia pri Alzheimerovej chorobe, delírium pri demencii 9 kvetiapín + prometazín + alprazolam demencia, delírium pri demencii 10 zotepín + zolpidem organická porucha s bludmi 11 tiaprid delírium pri demencii 12 tiaprid demencia 13 tiaprid demencia pri Alzheimerovej chorobe 14 tiaprid + bromazepam demencia Tab. 5. Vyhodnotenie liečiv, ktoré sa majú u starších dospelých používať s opatrnosťou podľa Beersových kritérií® Americkej geriatrickej spoločnosti z roku 2023, n = 70 Farmakoterapeutická skupina Liečivá v % (n) Antitrombotiká dabigatran 3 % (2) Antidepresíva mirtazapín 9 % (6) duloxetín (SNRI) 1 % (1) venlafaxín (SNRI) 1 % (1) venlafaxín (SNRI) + mirtazapín 3 % (2) escitalopram (SSRI) 4 % (3) citalopram (SSRI) 4 % (3) Antipsychotiká tiaprid 16 % (11) zotepín 1 % (1) Diuretiká hydrochlorotiazid 6 % (4) indapamid 1 % (1) furosemid 11 % (8) furosemid + spironolaktón 4 % (3) furosemid + hydrochlorotiazid 3 % (2) furosemid + eplerenón 1 % (1) eplerenón 1 % (1) spironolaktón 1 % (1) Opioidy tramadol 14 % (10) Inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 empagliflozín 7 % (5) dapagliflozín 1 % (1) Tab. 6. Vyhodnotenie potenciálnych liekových interakcií podľa Beersových kritérií® Americkej geriatrickej spoločnosti z roku 2023, ktorým sa treba vyhnúť u starších dospelých Pacient Potenciálne liekové interakcie Výsledný efekt 1 oxazepam + zolpidem + escitalopram + zotepín zvýšené riziko pádov a zlomenín pri súbežnom užívaní ≥ 3 liečiv pôsobiacich na CNS 2 prometazín + kvetiapín + citalopram + alprazolam
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / www.klinickafarmakologie.cz 82 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca parciálnou alebo úplnou ischémiou myokardu, najčastejšie v dôsledku aterosklerózy (23). Prevalencia výskytu ICHS narastá so zvyšujúcim sa vekom. Na liečbu ICHS boli pacientom najčastejšie predpisované ß-blokátory (28 %), ktoré sú liekmi prvej voľby v antiischemickej terapii podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2024 (35). Pacientom boli predpisované kardioselektívne ß1-blokátory, hlavne metoprolol a bisoprolol, ktoré okrem iného spomalia srdcovú frekvenciu, čo spôsobí predĺženie diastolickej fázy srdca a zlepší tak myokardiálnu perfúziu, čím sa docieli antiischemický účinok. V priebehu systolickej fázy je kapilárny prietok ľavou komorou srdca obmedzený zvýšeným intramyokardiálnym tlakom. Predĺžením času účinnej perfúzie sa zlepší saturácia myokardu kyslíkom (36). Druhými najčastejšie predpisovanými liečivami boli diuretiká (25 %), ktorých používanie sa odporúča u pacientov s hypertenziou a príznakmi srdcového zlyhávania (36, 37). Súčasťou terapie ICHS je aj antitrombotická liečba (20 %), v rámci ktorej bola predpisovaná hlavne kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávke 100 mg. Dlhodobé užívanie aspirínu v nízkej dávke znižuje výskyt nefatálneho infarktu myokardu a nefatálnej ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo úmrtia z cievnych príčin (35). Klopidogrel, ktorý bol predpísaný len u jedného pacienta, predstavuje vhodnú alternatívu v prípade intolerancie ASA (35). Sedemdesiatim pacientom bolo počas jedného mesiaca predpísaných 527 PZ, či už na primárnu diagnózu, alebo pridružené komorbidity, čo predstavuje 8 PZ na pacienta. Z toho vyplýva, že väčšina seniorov užívala 7 liekov (23 %) alebo 8 liekov (23 %) na deň. Zistená vysoká prevalencia polyfarmácie koreluje s výsledkami prieskumu polyfarmácie u pacientov v domovoch sociálnych služieb na Slovensku v roku 2019, podľa ktorého pacienti v domovoch sociálnych služieb užívali 8,86 lieku na pacienta (34). Tieto výsledky sú v súlade aj so štúdiou realizovanou v 16 opatrovateľských domoch v Českej republike, kde najčastejšie užíval jeden klient v priemere 7 až 8 liekov (28). Vysoká prevalencia polyfarmácie môže byť spojená s výskytom problémov súvisiacich s liekmi, čo tiež potvrdzujú viaceré štúdie, ktoré uvádzajú zistenie problému s liekmi u 82,7 – 98,6 % obyvateľov opatrovateľských domov (38, 39, 40). V našej retrospektívnej štúdii sme vyhodnocovali preskripciu liečiv 70 pacientov vo vyššom veku podľa aktualizovaných Beersových kritérií z roku 2023, ktoré sú určené pre dospelých vo veku 65 rokov a starších (17). V sledovanom súbore užívalo až 70 % pacientov minimálne jeden PIM. V prvom rade sme vyhodnotili PIM, ktorým sa je podľa Beersových kritérií 2023 potrebné ,,vyhnúť“ u starších dospelých okrem ,,výnimočných okolností“. Odporúčanie „vyhnúť sa“ nie je definované ako absolútna kontraindikácia, pokiaľ tak nie je uvedené v príbalovom letáku lieku (17). Pri vyhodnotení PIM sme zistili, že dvom pacientom bol predpísaný prometazín, ktorý má anticholínergické účinky a jeho klírens sa znižuje s vyšším vekom. Pri jeho použití ako hypnotika sa vyvíja tolerancia; riziko zmätenosti, sucho v ústach, zápchy alebo toxicita. Kumulatívna expozícia anticholínergickým liečivom je spojená so zvýšeným rizikom pádov, delíria a demencie, a to aj u mladších dospelých. Preto je potrebné pri pravidelných kontrolách liečby zvážiť celkovú anticholínergickú záťaž a zachovať opatrnosť u „mladých aj starých“ dospelých (17). V terapii fibrilácie predsiení užíval jeden pacient rivaroxaban, ktorý sa neodporúča na dlhodobú terapiu u starších pacientov z dôvodu rizika závažného krvácania a gastrointestinálneho krvácania v porovnaní s inými priamymi perorálnymi antikoagulanciami (DOACs). Digoxín bol predpísaný štyrom pacientom, či už z dôvodu fibrilácie predsiení, alebo srdcového zlyhávania. Podľa Beersových kritérií je potrebné vyhnúť sa predpisovaniu tohto liečiva na kontrolu srdcovej frekvencie ako liečbe prvej voľby pri fibrilácii predsiení alebo ako liečbe prvej voľby pri srdcovom zlyhávaní. Ak sa už používa na liečbu fibrilácie predsiení alebo srdcového zlyhania, je potrebné vyhnúť sa dávkam >0,125mg/deň. Traja pacienti mali na delírium pri demencii predpísané atypické antipsychotikum kvetiapín, ktorý patrí medzi PIM z dôvodu zvýšeného rizika mozgovej príhody a vyššej miery kognitívneho poklesu a úmrtnosti u osôb s demenciou. Ak sa používa, mali by sa zvážiť pravidelné pokusy o vysadenie liečiva, aby sa posúdila pretrvávajúca potreba a/alebo najnižšia účinná dávka (17). Podľa vyhodnotenia PIM boli u seniorov okrem iných PIM často predpisované benzodiazepíny (BDZ) (30 %) a inhibítory protónovej pumpy IPP (42 %). Práve BDZ, IPP a nesteroidné antiflogistiká (NSAIDs) patria k skupinám liečiv, ktoré sú spojené s problémami súvisiacimi s liekmi (28). Spomedzi BDZ boli najčastejšie predpisované alprazolam, oxazepam, bromazepam a zo skupiny Z-hypnotík zolpidem. Benzodiazepíny sa bežne predpisujú pacientom s rôznymi psychiatrickými poruchami vrátane nespavosti a úzkosti (30). Podľa dostupnej štúdie sa prevalencia užívania BDZ/ Z-hypnotík v jednotlivých krajinách výrazne líši, od 44,1 % v Izraeli do 14,5 % v Nemecku. Najčastejšie predpisovanými liečivami boli zopiklón (17,8 %), lorazepam (17,1 %) a oxazepam (16,3 %). Lorazepam, oxazepam a diazepam sa užívali vo väčšine krajín (41). Užívanie BDZ je asociované s takmer 17-krát vyšším rizikom výskytu problémov súvisiacich s liekmi v porovnaní s neužívaním (28). Seniori majú zvýšenú citlivosť na BDZ a znížený metabolizmus dlhodobo pôsobiacich látok, preto sa užívanie BDZ v seniorskom veku spája s väčším rizikom tolerancie a vzniku závislosti. Vo všeobecnosti všetky BDZ predlžujú reakčný čas, zvyšujú riziko kognitívneho poškodenia, delíria, pádov, zlomenín a dopravných nehôd u starších dospelých. Môžu u seniorov vyvolať aj paradoxné reakcie, napr. agitáciu, iritabilitu, halucinácie, psychózy či depresie (17, 20). V terapii úzkosti by sa mala uprednostniť nefarmakologická terapia alebo užívanie nízkych dávok krátkodobo pôsobiacich BDZ, napr. lormetazepam, brotizolam, alebo by sa mali využiť antidepresíva s anxiolytickým profilom, napr. SSRI (20). V prípade Z-hypnotika zolpidemu je potrebné používať čo najnižšie dávky v čo najkratšom čase (20). Pokles kognitívnych funkcií u starších pacientov môže znížiť sebestačnosť pacienta, čo v konečnom dôsledku znižuje dodržiavanie indikovanej liečby. Pacienti s kognitívnym poškodením majú často ťažkosti pri manipulácii s liekmi, to sa prejavuje nižšou mierou dodržiavania liečby a vysokou frekvenciou zabúdania užiť lieky (42, 43). Farmaceuti ako zdravotnícki pracovníci prvého kontaktu majú prostredníctvom širokej dostupnosti verejných lekární významný potenciál v podpore preventívnych
www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm. 2026;40(2):77-86 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 83 PŮVODNÍ PRÁCE Potenciálne nevhodné liečivá u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca programov pre verejnosť vrátane prevencie kognitívnych porúch a demencie. Majú možnosť podieľať sa na včasnej identifikácii rizikových pacientov, ktorí ešte nie sú pod lekárskym dohľadom (43, 44). Cielená lekárenská intervencia môže včas odhaliť pacientov, ktorí potrebujú odporúčanie na následné vyšetrenie u lekára (43). Inhibítory protónovej pumpy patria medzi najčastejšie predpisované liečivá na celom svete (45). Prevalencia ich užívania u starších dospelých sa uvádza v širokom rozmedzí od 12,6 % do 79,7 % (28). Z celkového počtu našich pacientov užívalo IPP 42 % osôb, mali diagnostikovaný buď gastroezofágový reflux, alebo ochorenie žalúdka či dvanástnika. Podľa Beersových kritérií 2023 majú byť IPP indikované na obdobie maximálne 8 týždňov pri liečbe refluxnej ezofagitídy, gastrických a duodenálnych vredov, infekcie Helicobacter pylori a na profylaxiu poškodenia žalúdočnej sliznice pri dlhodobom užívaní NSAIDs (17). V našom súbore pacientov boli tieto liečivá užívané dlhodobo, viac ako 8 týždňov, čo môže spôsobiť problémy súvisiace s užívaním liekov (40, 46, 47). Dlhodobé užívanie IPP vedie k zvýšenému riziku rozvoja infekcií vyvolaných Clostridium difficile, ako aj šírenia komunitných pneumokokových infekcií v dôsledku hypochlórhydrie. Často sa vyskytuje aj znížená absorpcia vitamínu B12, železa, vápnika a vitamínu D, ktorá súvisí s rozvojom anémie, osteoporózy a osteoporotických fraktúr (48, 49). Užívanie IPP u pacientov s osteoporózou sme zistili v dvoch prípadoch. U týchto pacientov, hlavne u pacientov užívajúcich omeprazol, existuje zvýšené riziko tvorby kostných fraktúr v porovnaní s pacientmi, ktorí IPP neužívali (50). V jednom prípade, u 81-ročného pacienta, bol pantoprazol indikovaný oprávnene, a to z dôvodu predpísania diklofenaku v terapii bolesti. Užívanie diklofenaku predstavuje zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania alebo peptického vredu u vysokorizikových skupín vrátane osôb starších ako 75 rokov (17). Z tohto dôvodu pacient musí užívať gastroprotektívnu látku ako IPP alebo misoprostol. Ostatní pacienti užívali v terapii bolesti metamizol alebo tramadol v kombinácii s paracetamolom. V terapii diabetes mellitus 2. typu bol jednému pacientovi predpísaný krátkodobý inzulínový analóg glulizín, ktorému sa treba podľa Beersových kritérií 2023 vyhnúť, ak pacient súčasne neužíva bazálny alebo dlhodobo pôsobiaci inzulín, a to z dôvodu vyššieho rizika vzniku hypoglykémie (17). Ďalší pacient mal v terapii diabetes mellitus 2. typu predpísané perorálne antidiabetikum gliklazid, ktorému sa je tiež lepšie vyvarovať, lebo deriváty sulfonylmočoviny majú vyššie riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod a hypoglykémie ako alternatívne antidiabetiká (17). Aktualizácia Beersových kritérií 2023 naďalej zdôrazňuje potrebu vyhýbať sa antipsychotikám a benzodiazepínom pri demencii a delíriu, pretože ich užívanie je často spojené s poklesom kognitívnych funkcií a zhoršuje delírium. Preferovanou stratégiou liečby sú behaviorálne intervencie a hľadanie modifikovateľných spúšťačov správania. Medzi modifikovateľné spúšťače správania u pacientov s demenciou patria spúšťače súvisiace s: pacientom (napr. bolesť, hlad a infekcia), s opatrovateľmi (napr. depresia, nerealistické očakávania a negatívna komunikácia) a s prostredím (napr. nadmerná stimulácia a obmedzené vystavenie svetlu). Posudzovanie modifikovateľných spúšťačov je vo svojej podstate zamerané na osobu, pretože umožňuje lekárom vybrať si špecifické nefarmakologické stratégie na zmiernenie identifikovaných spúšťačov (51). Preto, ak sa používajú antipsychotiká alebo iné sedatívne psychotropné látky, mali by sa zvažovať pravidelné pokusy o ich vysadenie, aby sa posúdila pretrvávajúca potreba a/alebo najnižšia účinná dávka (17). V našom súbore pacientov bolo zaznamenaných 20 % prípadov s diagnostikovanou demenciou, príp. delíriom, ktorí mali predpísané antipsychotiká alebo benzodiazepíny. Podobné zistenia preukázala štúdia Yoon et al. 2022, kde prevalencia používania PIM, ktoré pravdepodobne zhoršujú kognitívne funkcie u pacientov s demenciou, bola relatívne vysoká, a to až na úrovni 47 %. Relatívny objem užívania PIM zhoršujúcich demenciu (DPIM) sa zvyšoval s pribúdajúcim vekom, pričom najvyššie množstvo DPIM bolo predpísané pacientom nad 80 rokov; to naznačuje, že DPIM sa bežne predpisujú pacientom s demenciou (30). Mnohé iné štúdie poukazujú na relatívne vysokú frekvenciu používania DPIM u pacientov s neuropsychiatrickými komorbiditami vrátane demencie, ako aj epilepsie, depresie, delíria, nespavosti a Parkinsonovej choroby (52, 53). Vysoká prevalencia používania DPIM v relatívne veľkom objeme môže byť dôsledkom nedostatočných znalostí klinických lekárov v oblasti geriatrickej farmakoterapie a ich extrémnej vyťaženosti v klinickom prostredí, kde je výrazne obmedzený časový priestor na úvahu o vhodnej medikamentóznej terapii (8, 54). Vzhľadom na rýchly nárast globálnej prevalencie demencie, ktorá sa predpokladá na > 15 % u geriatrických pacientov do roku 2050 (55), by používanie DPIM mohlo ďalej urýchľovať progresiu demencie (56, 57, 58), čo by prispelo k výraznej záťaži súvisiacej s demenciou pre spoločnosť, ako aj pre systémy zdravotnej starostlivosti. U našich pacientov boli najčastejšie ako DPIM predpisované práve benzodiazepíny. Globálna prevalencia užívania BDZ, anticholínergík a zolpidemu je u starších pacientov stále vysoká (59, 60, 61, 62, 63, 64). Predstavuje viac ako 25 % všetkých prípadov užívania PIM. Podľa Beersových kritérií 2023 sa použitie antipsychotík u pacientov s demenciou vo všeobecnosti považuje za nevhodné pre riziko mozgovej príhody a mortality (17). Antipsychotiká bez silnej anticholínergickej záťaže sa však môžu považovať za vhodné, ak nefarmakologická liečba zlyhala alebo nie je uskutočniteľná a pacient predstavuje závažnú hrozbu pre seba alebo ostatných (65, 66). V našom súbore pacientov sme v štyroch prípadoch vyhodnotili užívanie antipsychotika tiapridu, ktorý selektívne blokuje D2 a D3 subtypy dopamínergických receptorov, bez pôsobenia na sérotonínové, adrenergické a histamínové subtypy receptorov. Z toho vyplýva, že nevykazuje sedatívne účinky ani kognitívne zhoršenie (67). V ďalšej časti štúdie boli vyhodnotené liečivá, ktoré je potrebné užívať s opatrnosťou, nakoľko vyvolávajú menšie obavy a/ alebo existujú menej jasné dôkazy ako pri odporúčaní „vyhnúť sa“. Z antikoagulačných liečiv bol v našom súbore pacientov identifikovaný dabigatran indikovaný v terapii fibrilácie predsiení a paroxyzmálnej tachykardie. Antikoagulačná terapia je u pacientov s fibriláciou predsiení dlhodobá, a preto je potrebné vybrať liečivo s priaznivým bezpečnostným profilom u starších ľudí. Užívanie dabigatranu by nemalo byť dlhodobé z dôvodu zvýšené-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=