KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2026;40(1):13-18 / www.klinickafarmakologie.cz 16 HLAVNÍ TÉMA Alergická rýma z pohledu alergologa lze získat v denních zprávách a na stránkách pylové informační služby (http://www. pylovasluzba.cz). Farmakoterapie Při zahájení léčby je nezbytné pacienta seznámit s mechanismem účinku léku, jeho nástupem a trváním, vysvětlit rozdíly v působení různých lékových skupin (symptomatické vs. dlouhodobá profylaxe). Důležitý je i nácvik aplikace topických forem léků. Hlavní užívané lékové skupiny Nesedativní (hyposedativní) antihistaminika 2. generace jsou k dispozici k systémovému podávání ve formě tablet nebo roztoků i ve formě topické nosní a oční. Jejich hlavním účinkem je potlačení příznaků vznikajících působením histaminu, tj. svědění sliznic, kýchání a vodnatá hypersekrece, případně slzení a svědění očí. V porovnání s dříve užívanými antihistaminiky I. generace mají výhodnější vlastnosti: vyšší selektivitu k receptorům H1 a delší vazbu na ně a současně výrazně snížené riziko sedace vzhledem k omezenému průniku přes hematoencefalickou bariéru. Kromě antihistaminového efektu je u antihistaminik 2. generace in vitro popsán širší antialergický efekt daný ovlivněním mediátorů a buněk účastných na různých úrovních časné i pozdní fáze alergické reakce. Není však zcela jasné, do jaké míry se tento účinek uplatňuje in vivo v doporučených terapeutických dávkách. Antihistaminika 2. generace mají rychle nastupující účinek (obvykle do 0,5–1 hodiny, topické formy do několika minut), přetrvávající asi 10 hodin a současně minimální až žádné sedativní působení. Jsou užívána profylakticky, soustavně po celou dobu působení alergenu. Výhodou antihistaminik podávaných systémově je, že kromě nosních příznaků tlumí současně i další alergické projevy, které jsou u alergiků velmi časté. K antihistaminikům 2. generace patří cetirizin, loratadin, ebastin a levokabastin. Nejnovější nesedativní antihistaminika 2. generace jsou někdy označována jako antihistaminika 3. generace (antihistaminika s imunomodulačním účinkem). Díky svému příznivému farmakologickému profilu jsou tyto léky nejen vysoce účinnými blokátory receptorů H1 s rychlým nástupem účinku a dlouhodobým působením, ale mají i důležitý antialergický a imunomodulační efekt, nezávislý na H1 receptoru. Ten je umožněn dosažením vyšší koncentrace účinné látky v místě alergické reakce. V časné fázi alergické reakce tyto léky tlumí syntézu a produkci některých mediátorů a cytokinů i expresi adhezivních molekul, v pozdní – zánětlivé – fázi brání aktivaci a migraci zánětlivých buněk a rozvoji eozinofilního zánětu. Do této skupiny řadíme desloratadin, levocetirizin, fexofenadin, bilastin a rupatadin. Pozn: Dříve užívaná antihistaminika 1. generace nejsou v tabletové formě k léčbě alergické rýmy v současné době doporučena vzhledem k možným rizikům vyplývajícím z tlumivého efektu. Přesto někteří pacienti na základě svých předchozích zkušeností tyto léky stále vyhledávají (oblíbené jsou především bizulepin, klemastin, dimetinden, prometazin a ketotifen). Topické nosní kortikosteroidy (INS) Ovlivňují všechny příznaky chronické rýmy včetně hyperreaktivity a neprůchodnosti nosu. U pacientů s rinokonjunktivitidou mohou zmírnit i příznaky oční. Zavedení topických (inhalačních a nosních) forem kortikosteroidů umožnilo rozšířit podávání těchto léků alergickým pacientům všech věkových skupin. Riziko vzniku systémových vedlejších účinků je v běžných dávkách i při dlouhodobém užívání zcela minimální. Pacienta je třeba upozornit na nutnost soustavného užívání a na opožděný nástup účinku: plného efektu je dosaženo obvykle za týden až 10 dní. Topické nosní steroidy jsou dobře snášeny a při správném používání nevede ani dlouhodobé podávání k atrofii nebo jinému poškození nosní sliznice. Pacient, který je dlouhodobě nosními steroidy léčen, má být pravidelně kontrolován otorinolaryngologem. Na našem trhu jsou dostupné beklometazon, budesonid, flutikazon, mometazon a triamcinolon. Kombinace topického nosního kortikosteroidu a topického antihistaminika v jednom aplikátoru představuje v současné době nejúčinnější způsob léčby alergické rýmy. Obě složky se ve svém působení doplňují. Výhodou je velmi rychlý nástup účinku během několika minut díky přítomnému antihistaminiku a dlouhodobý protizánětlivý efekt (14). K dispozici jsou dvě kombinovaná léčiva: flutikazon + azelastine a mometazon + olopatadin. Topické kromony (nosní a oční roztok) jsou léky se slabším protizánětlivým působením. Jejich nevýhodou je poměrně pomalý nástup účinku a nutnost časté aplikace několikrát denně. Přesto si zachovaly svoje místo jako velmi šetrná oční a nosní profylaxe u dobře spolupracujících pacientů, zejména v léčbě dětí a těhotných žen. Lékem této skupiny je chromoglykát sodný. Antagonisté leukotrienů jsou primárně užívány jako antiastmatika. U některých pacientů potlačují současně i projevy alergické rýmy. U nás je k dispozici montelukast. Systémové kortikosteroidy jsou podávány pouze v nejtěžších případech rezistentních na ostatní terapii. Jsou indikovány pokud možno ke krátkodobému podávání v perorální formě, u níž lze snadno regulovat dávky podle odezvy na léčbu (obdobně jako při zvládání těžkých exacerbací astmatu). Topická nosní alfa-adrenergika (dekongestanty) jsou pacienty vyhledávána (a většinou nadužívána), protože jako jediné přinášejí bezprostřední úlevu při rezistentní neprůchodnosti nosu způsobené dilatací a zvýšenou náplní cév. Úleva je však krátkodobá a následné zhoršení stavu vede pacienta k opakování aplikace, která je spojena s rizikem návyku. Při užívání přesahujícím doporučenou dobu vzniká léčebně velmi špatně ovlivnitelná rhinitis medikamentóza. Pacienty je nutné na rizika upozornit a doporučit jen krátkodobé užívání. Léky této skupiny jsou nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin. U pacientů s rezistentní kongescí nosní sliznice je možno doporučit perorální tabletové formy alfa-adrenergik, v kombinaci s antihistaminiky (k dispozici je pseudoefedrin v kombinaci s loratadinem nebo desloratadinem). Ani tato léčba však není určena k dlouhodobému užívání. Do doplňkové nosní léčby patří především roztoky solí, případně obohacené dalšími látkami (např. mangan, měď, zinek) a dále bariérové (tixotropní) přípravky vytvářející ochranný film na nosní sliznici. Doplňková léčba je vhodná jako pomocná terapie u všech typů rýmy. Lze je aplikovat v různých topických formách (jako nosní kap-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=