Klin Farmakol Farm. 2013;27(3-4):131-135

Farmakogenetika metotrexátu v léčbě revmatoidní artritidy

Tomáš Veleta1, Tomáš Soukup2, Petr Pávek3, Jana Nekvindová4, Jiří Vlček5, Petr Bradna2
1 Oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové
2 II. interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK Praha v Hradci Králové
3 Katedra farmakologie a toxikologie Farmaceutické fakulty UK Praha v Hradci Králové
4 Ústav klinické biochemie a diagnostiky FN HK a Lékařské fakulty UK Praha v Hradci Králové
5 Katedra sociální a klinické farmacie Farmaceutické fakulty UK Praha v Hradci Králové

Metotrexát patří k základním lékům používaným při léčbě revmatoidní artritidy (RA). Efektivita léčby revmatoidní artritidy metotrexátem

(MTX) se pohybuje mezi 46 % a 65 % (hodnoceno podle kritéria ACR 20). Při léčbě metotrexátem se může vyskytnout celá řada nežádoucích

účinků. Alespoň jeden z nich se objeví až u 72,9 % pacientů, závažné projevy toxicity se zjišťují až u 30 % pacientů. Farmakogenetika

je nový moderní směr klinické farmakoterapie umožňující personalizaci terapie na základě zjištění genetické predispozice pacienta pro

odpověď na danou léčbu. Výzkum farmakogenetiky MTX u revmatoidní artritidy se soustředí na souvislost mezi terapeutickým účinkem

či toxicitou MTX a mutacemi genů metabolických drah, transportérů MTX, genů podílejících se na účinku adenosinu, genů HLA-G antigenů

a enzymů metabolizmu bází nukleových kyselin. Mezi nejvíce studované patří gen kódující enzym 5,10-methylentetrahydrofolát

reduktázu, jehož mutace má patrně souvislost s vystupňovanými nežádoucími gastrointestinálními účinky MTX. Nadějné výsledky

přinesly studie zkoumající polymorfizmy související s metabolizmem adenosinu. Byla nalezena statisticky významná souvislost mezi

některými těmito polymorfizmy a klinickým účinkem MTX dle DAS28 skóre nebo s výskytem nežádoucích účinků MTX. Wessels a spol.

nalezli souvislost mezi polymorfizmy souvisejícími s metabolizmem adenosinu a dobrou odpovědí na MTX u pacientů s RA a navrhli

prediktivní diagnostický model pro terapii RA metotrexátem na základě genotypizace. Souhrnně lze říci, že výsledky studií naznačují

možnou diagnostickou hodnotu genotypizace pacientů s RA pro predikci úspěšnosti terapie MTX, schopnost tolerovat vyšší dávky MTX

v terapii či naopak možnost určit pacienty primárně rezistentní na terapii a s dispozicí k závažným nežádoucím účinkům. V budoucnosti

je nutné upřesnění dostupných výsledků ve studiích s větším počtem pacientů a delší dobou sledování.

Klíčová slova: revmatoidní artritida, metotrexát, farmakogenetika, personalizovaná medicína

Pharmacogenetics of methotrexate in treatment of rheumatoid arthritis

Methotrexate is one of the essential medicines used in the treatment of rheumatoid arthritis (RA). The efficacy of treatment of rheumatoid

arthritis with methotrexate (MTX) is between 46 % and 65 % (as assessed by ACR 20). A number of undesirable effects are associated

with methotrexate treatment. At least one of them occurs in up to 72.9 % of patients, and severe toxicities are identified in up to 30 % of

patients. Pharmacogenetics is a new modern way to enable personalization of clinical drug therapy based on the findings of the genetic

predisposition of the patient to respond to the treatment. Research into MTX pharmacogenetics in rheumatoid arthritis focuses on the

relationship between the therapeutic effect and toxicity of MTX, mutations in the genes of metabolic pathways, MTX transporters, and

genes involved in the effect of adenosine, HLA-G antigens and enzymes of the metabolism of nucleic acids. One of the most widely studied

genes is the one encoding the enzyme 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase, whose mutation is probably related to an extension of

adverse gastrointestinal effects of MTX. There have been promising results from studies examining polymorphisms associated with the

metabolism of adenosine. There was a significant correlation between some of these polymorphisms and the clinical effect of MTX,

according to both DAS28 score and the occurrence of adverse effects of MTX. Wessels et al found a correlation between polymorphisms

associated with the metabolism of adenosine and a good response to MTX in RA patients, and have proposed a diagnostic predictive

model for RA methotrexate therapy based on genotyping. In summary, the results of the studies suggest a possible diagnostic value for

genotyping of patients with RA for prediction of MTX therapy and their ability to tolerate higher doses of MTX therapy, or conversely to

determine patients primarily resistant to the therapy by reason of a predisposition to serious side effects. In the future, it will be necessary

to analyze the available results in studies with larger numbers of patients and longer follow-up.

Keywords: rheumatoid arthritis, methotrexate, pharmacogenetics, personalized medicine

Zveřejněno: 1. prosinec 2013  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Veleta T, Soukup T, Pávek P, Nekvindová J, Vlček J, Bradna P. Farmakogenetika metotrexátu v léčbě revmatoidní artritidy. Klin Farmakol Farm. 2013;27(3-4):131-135.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69(6): 964-975. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Wisser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommentadtions for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis 2009; 68(7): 1086-1093. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Pavelka K. Metotrexát. In: Pavelka K, et al. Farmakoterapie revmatických onemocnění. Praha: Grada Publishing a.s., 2005: 91-99.
    4. Barthon JM, Martin JW, Fleischmann RM, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patiens with early rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med. 2000; 343(22): 1586-1593. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Strand V, Cohen S, Schiff M, et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Leflunomide Rheumatoid Arthritis Investigators Group. Arch Intern Med. 1999; 159(21): 2542-2550. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1100-1104. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Kremer JM, Phelps CT. Long-term prospective study of the use of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Update after a mean of 90 months. Arthritis Rheum. 1992; 35(2): 138-145. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Schnabel A, Herlyn K, Burchardi C, Reinhold-Keller E, Gross WL. Long-term tolerability of methotrexate at doses exceeding 15 mg per week in rheumatoid arthritis.Rheumatol Int. 1996; 15(5): 195-200. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. McKendry RJ, Dale P. Adverse effects of low dose methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1993; 20(11): 1850-1856. Přejít na PubMed...
    10. Weinblatt ME, Trentham DE, Fraser PA, et al. Long-term prospective trial of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988; 31(2): 167-175. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Yazici Y, Erkan D, Harrison MJ, Nikolov NP, Paget SA. Methotrexate use in rheumatoid arthritis is associated with few clinically significant liver function test abnormalities. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23(4): 517-512. Přejít na PubMed...
    12. Ince A, Yazici Y, Hamuryudan V, Yazici H. The frequency and clinical characteristics of methotrexate (MTX) oral toxicity in rheumatoid arthritis (RA): a masked and controlled study. Clin Rheumatol. 1996; 15(5): 491-494. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Albrecht K, Müller U. Side effects and management of side effects of methotrexate in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28(Suppl. 61): S95-S101.
    14. Golden MR, Katz RS, Balk RA, Golden HE. The relationship of preexisting lung disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1995; 22(6): 1043-1047. Přejít na PubMed...
    15. Ohosone Y, Okano Y, Kameda H, et al. Clinical characteristics of patients with rheumatoid arthritis and methotrexate induced pneumonitis. J Rheumatol. 1997; 24(12): 2299-2303. Přejít na PubMed...
    16. Nakazaki S, Murayama T, Katoh S. Cytopenia associated with low dose pulse methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Ryumachi. 2001; 41(6): 929-937. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Lebbe C, Beyeler C, Gerber NJ, Reichen J. Intraindividual variability of the bioavailability of low dose methotrexate after oral administration in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1994; 53(7): 475-477. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Matherly LH, Goldman DI. Membrane transport of folates. Vitam Horm. 2003; 66: 403-456. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. van Roon EN, van de Laar MAFJ. Methotrexate bioavailability. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28(Suppl): S27-S32.
    20. Spinella MJ, Brigle KE, Sierra EE, Goldman ID. Distinguishing between folate receptor-alpha-mediated transport and reduced folate carrier-mediated transport in L1210 leukemia cells. J Biol Chem 1995; 270: 7842-7849. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Hooijberg JH, Broxterman HJ, Kool M, et al. Antifolate resistance mediated by the multidrug resistance proteins MRP1 and MRP2. Cancer Res. 1999; 59(11): 2532-2535. Přejít na PubMed...
    22. Kool M, van der Linden M, de Haas M, et al. MRP3, an organic anion transporter able to transport anti-cancer drugs. Proc Natl Acad Sci USA. 1999; 96(12): 6914-6919. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Genestier L, Paillot R, Quemeneur L, Izeradjene K, Revillard JP. Mechanisms of action of methotrexate. Immunopharmacology. 2000; 47(2-3): 247-257. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. van Ede AE, Laan RF, Blom HJ, De Abreu RA, van de Putte LB. Methotrexate in rheumatoid arthritis: an update with focus on mechanisms involved in toxicity. Semin Arthritis Rheum. 1998; 27(5): 277-292. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Szeto DW, Cheng YC, Rosowsky A, et al. Human thymidylate synthetase - III. Effects of methotrexate and folate analogs. Biochem Pharmacol. 1979; 28(17): 2633-2637. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Chan ES, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res. 2002; 4(4): 266-273. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Cronstein BN. Low-dose methotrexate: a mainstay in the treatment of rheumatoid arthritis. Pharmacol Rev 2005; 57: 163-172. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Wessels JA, Huizinga TW, Guchelaar HJ. Recent insights in the pharmacological actions of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2008; 47: 249-255. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Palmer TM, Trevethick MA. Suppression of inflammatory and immune responses by the A (2a) adenosine receptor: an introduction. Br J Pharmacol. 2008; 153(Suppl 1): S27-S34. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Rothem L, Aronheim A, Assaraf YG. Alterations in the expression of transcription factors and the reduced folate carrier as a novel mechanism of antifolate resistance in human leukemia cells. J Biol Chem. 2003; 14; 278(11): 8935-8941. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Rothem L, Stark M, Kaufman Y, Mayo L, Assaraf YG. Reduced folate carrier gene silencing in multiple antifolate-resistant tumor cell lines is due to a simultaneous loss of function of multiple transcription factors but not promoter methylation. J Biol Chem. 2004; 279(1): 374-384. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Chango A, Emery-Fillon N, de Courcy GP, et al. A polymorphism (80G->A) in the reduced folate carrier gene and its associations with folate status and homocysteinemia. Mol Genet Metab. 2000; 70(4): 310-315. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Dervieux T, Furst D, Lein DO, et al. Pharmacogenetic and metabolite measurements are associated with clinical status in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate: results of a multicentred cross sectional observational study. Ann Rheum Dis. 2005; 64(8): 1180-1185. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Dervieux T, Kremer J, Lein DO, et al. Contribution of common polymorphisms in reduced folate carrier and gamma-glutamylhydrolase to methotrexate polyglutamate levels in patients with rheumatoid arthritis. Pharmacogenetics. 2004; 14(11): 733-739. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Dervieux T, Furst D, Lein DO, et al. Polyglutamation of methotrexate with common polymorphisms in reduced folate carrier, aminoimidazole carboxamide ribonucleotide transformylase, and thymidylate synthase are associated with methotrexate effects in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004; 50(9): 2766-2774. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Wessels JA, de Vries-Bouwstra JK, Heijmans BT, et al. Efficacy and toxicity of methotrexate in early rheumatoid arthritis are associated with single-nucleotide polymorphisms in genes coding for folate pathway enzymes. Arthritis Rheum. 2006; 54(4): 1087-1095. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Norris MD, De Graaf D, Haber M, et al. Involvement of MDR1 P-glycoprotein in multifactorial resistance to methotrexate. Int J Cancer. 1996; 65(5): 613-619. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Takatori R, Takahashi KA, Tokunaga D, et al. ABCB1 C3435T polymorphism influences methotrexate sensitivity in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol. 2006; 24(5): 546-554. Přejít na PubMed...
    39. Ranganathan P, Culverhouse R, Marsh S, et al. Methotrexate (MTX) pathway gene polymorphisms and their effects on MTX toxicity in Caucasian and African American patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2008; 35(4): 572-579. Přejít na PubMed...
    40. Kooloos WM, Wessels JA, van der Straaten T, Allaart CF, Huizinga TW, Guchelaar HJ. Functional polymorphisms and methotrexate treatment outcome in recent-onset rheumatoid arthritis. Pharmacogenomics. 2010; 11(2): 163-175. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    41. Cheng Q, Wu B, Kager L, et al. A substrate specific functional polymorphism of human gamma-glutamyl hydrolase alters catalytic activity and methotrexate polyglutamate accumulation in acute lymphoblastic leukaemia cells. Pharmacogenetics. 2004; 14(8): 557-567. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. van der Straaten RJ, Wessels JA, de Vries-Bouwstra JK. Exploratory analysis of four polymorphisms in human GGH and FPGS genes and their effect in methotrexate-treated rheumatoid arthritis patients. Pharmacogenomics. 2007; 8(2): 141-150. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    43. van Ede AE, Laan RF, Blom HJ, et al. The C677T mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: a genetic risk factor for methotrexate-related elevation of liver enzymes in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum. 2001; 44(11): 2525-2530. Přejít k původnímu zdroji...
    44. Brinker RR, Ranganathan P. Methotrexate pharmacogenetics in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28(5 Suppl 61): S33-S39.
    45. van Ede AE, Laan RF, Rood MJ. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2001; 44(7): 1515-1524. Přejít k původnímu zdroji...
    46. Urano W, Taniguchi A, Yamanaka H, et al. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene were associated with both the efficacy and the toxicity of methotrexate used for the treatment of rheumatoid arthritis, as evidenced by single locus and haplotype analyses. Pharmacogenetics. 2002; 12(3): 183-190. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    47. Hider SL, Mack LF, Shadforth MF, et al. Single nucleotide polymorphisms within MTHFR are associated with abnormal liver function tests in RA patients recieving MTX. Rheumatology. 2006; 45(Suppl. 1): 104.
    48. van der Put NM, Gabreëls F, Stevens EM, Smeitink JA. A second common mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: an additional risk factor for neural-tube defects? Am J Hum Genet. 1998; 62(5): 1044-1051. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    49. Weisberg I, Tran P, Christensen B, Sibani S, Rozen R. A second genetic polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) associated with decreased enzyme activity. Mol Genet Metab. 2002; 64(3): 169-172. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    50. Berkun Y, Levartovsky D, Rubinow A. Methotrexate related adverse effects in patients with rheumatoid arthritis are associated with the A1298C polymorphism of the MTHFR gene. Ann Rheum Dis. 2004; 63(10): 1227-1231. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    51. Hughes LB, Beasley TM, Patel H. Racial or ethnic differences in allele frequencies of single-nucleotide polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene and their influence on response to methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006; 65(9): 1213-1218. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    52. Ranganathan P, McLeod HL. Methotrexate pharmacogenetics: the first step toward individualized therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54(5): 1366-1377. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    53. Pullarkat ST, Stoehlmacher J, Ghaderi V. Thymidylate synthase gene polymorphism determines response and toxicity of 5-FU chemotherapy. Pharmacogenomics J. 2001; 1(1): 65-70. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    54. Kumagai K, Hiyama K, Oyama T, et al. Polymorphisms in the thymidylate synthase and methylenetetrahydrofolate reductase genes and sensitivity to the low-dose methotrexate therapy in patients with rheumatoid arthritis. Int J Mol Med. 2003; 11(5): 593-600. Přejít k původnímu zdroji...
    55. Ulrich CM, Bigler J, Velicer CM, et al. Searching expressed sequence tag databases: discovery and confirmation of a common polymorphism in the thymidylate synthase gene. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000; 9(12): 1381-1385.
    56. Merkelbach-Bruse S, Hans V, Mathiak M, et al. Associations between polymorphisms in the thymidylate synthase gene, the expression of thymidylate synthase mRNA and the microsatellite instability phenotype of colorectal cancer. Oncol Rep. 2004; 11(4): 839-843. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    57. Banerjee D, Mayer-Kuckuk P, Capiaux G, et al. Novel aspects of resistance to drugs targeted to dihydrofolate reductase and thymidylate synthase.Biochim Biophys Acta. 2002; 1587(2-3): 164-173. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    58. Goto Y, Yue L, Yokoi A, et al. A novel single-nucleotide polymorphism in the 3'-untranslated region of the human dihydrofolate reductase gene with enhanced expression. Clin Cancer Res. 2001; 7(7): 1952-1956.
    59. Wessels JA, van der Kooij SM, le Cessie S, et al. A clinical pharmacogenetic model to predict the efficacy of methotrexate monotherapy in recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007; 56(6): 1765-1775. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    60. Wessels JA, Kooloos WM, De Jonge R et al. Relationship between genetic variants in the adenosine pathway and outcome of methotrexate treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54(9): 2830-2839. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    61. Weisman MH, Furst DE, Park GS, et al. Risk genotypes in folate-dependent enzymes and their association with methotrexate-related side effects in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54(2): 607-612. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    62. Dervieux T, Greenstein N, Kremer J. Pharmacogenomic and metabolic biomarkers in the folate pathway and their association with methotrexate effects during dosage escalation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54(10): 3095-103. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    63. Hider SL, Mack LF, Armstrong DJ, et al. Single nucleotide polymorphisms within adenosine receptor A2a are associated with gastrointestinal (GI) averse events on MTX therapy. Rheumatology. 2006; 45(Suppl. 1): i104.

    Zpět na obsah


    Klinická farmakologie a farmacie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.