Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):9-14 | DOI: 10.36290/far.2024.002

Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie

Kateřina Malá-Ládová1, Josef Malý1, Ondřej Tesař1, Martin Doseděl1, Iva Brabcová2, Hana Hajduchová2, Martin Červený2, Radka Prokešová3, Ivana Chloubová2, Jiří Vlček1, Valerie Tóthová2
1 Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova
2 Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích
3 Ústav humanitních studií v pomáhajících profesích, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Úvod: Podání léčiv hospitalizovanému pacientovi představuje kritické místo při poskytování zdravotních služeb a je spojené s výskytem různých kategorií pochybení s reálným dopadem na zdraví pacienta a náklady zdravotní péči.

Cíl: Cílem práce bylo analyzovat vliv intervencí a jejich udržitelnost na prevalenci pochybení spojených s podáním léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům.

Metodika: Data pochází z observačně intervenční studie probíhající v letech 2020 až 2023 a analyzující podání léčiv sestrou v jedné z českých nemocnic. Sběr dat proběhl formou přímého pasivního pozorování týmem tvořeným sestrou a farmaceutem na interním a chirurgickém oddělení a oddělení následné péče, a to vždy tři po sobě jdoucí dny v době ranních, poledních a večerních podání léčiv. Zaznamenána byla všechna léčiva podaná v době pozorování, údaje o pacientovi, sestře podávající léčiva, vlastním podání léčiva a správném způsobu podání a zacházení s jednotlivými lékovými formami. Všechna data včetně údajů o sestrách byla anonymizovaná a standardním způsobem ochráněna. Po prvním sběru dat byly na základě získaných dat vytvořeny a implementovány komplexní intervence. Pochybení byla rozdělena na léková a procesní a pomocí statistických metod byl zhodnocen dopad a udržitelnost navržených intervencí.

Výsledky: Celkem bylo pozorováno podání 3 826 léčiv podávaných 55 sestrami 222 pacientům průměrně starším 75 let. Ve více než 80 % se jednalo o pevné perorální lékové formy. Nejvyšší prevalence pochybení byla zaznamenána u těchto kategorií: nesprávný časový odstup od potravy, chybějící identifikace pacienta, absence dezinfekce rukou sestry před podáním léčiva, neprovedené kontroly užití léčiva pacientem a nepoužití čistých pomůcek pro přípravu léčiva. Ve všech těchto případech se ukázaly navržené intervence jako účinné a bylo zaznamenáno statisticky významné zlepšení v průběhu studie.

Závěr: Pozitivní dopad intervencí na snížení výskytu lékových pochybení při podání léčiv sestrou ukazuje, že udržení a další posílení kultury bezpečí při poskytování zdravotní péče v nemocnici vyžaduje opakovanou edukaci zdravotnických pracovníků.

Klíčová slova: intervence, hospitalizace, kultura bezpečí, lékové pochybení, podání léčiv sestrou.

Errors occurring during nurse administration of medicines to hospitalized patients: an observational-interventional study

Introduction: The medication administration to hospitalized patients is critical in the delivery of healthcare services and is associated with the occurrence of various categories of errors with real impact on patient health and healthcare costs.

Aim: The aim of this study was to analyse the impact of interventions and their sustainability on the prevalence of errors asso­ciated with medication administration by nurses to hospitalized patients.

Methods: Data were obtained from an observational intervention study conducted from 2020 to 2023 and analysing medication administration by nurses in one of the Czech hospitals. Data collection was done by direct passive observation by a team including a nurse and a pharmacist in the internal medicine, surgery, and long-term wards on three consecutive days during morning, midday, and evening administrations. All drugs administered at the time of observation, details of the patient, the nurse administering the medicine, the actual administration of the medicine, and the correct method of administration and handling of each dosage form were recorded. All data, including nurse data, were anonymised, and protected. After initial data collection, complex interventions were developed and implemented based on the data collected. Errors were divided into medication and process errors and the impact and sustainability of the proposed interventions were assessed using statistical methods.

Results: A total of 3 826 drugs administered by 55 nurses to 222 patients with a mean age over 75 years were observed. More than 80 % were solid oral dosage forms. The highest prevalence of errors was incorrect timing in relation to food, lack of patient identification, lack of nurse hand disinfection prior to medication administration, failure to check if patient used administered drug, failure to use clean equipment for medication administration. In all these cases, the proposed interventions proved to be effective, and a statistically significant improvement was observed over the course of the study.

Conclusion: The positive impact of the interventions on reducing the occurrence of medication errors in the administration of medicines by nurses shows that maintaining and further strengthening a safety culture in the delivery of healthcare in the hospital requires repeated education of healthcare workers.

Keywords: hospitalization, intervention, medication administration by a nurse medication error, safety culture.

Přijato: 26. březen 2024; Zveřejněno: 8. duben 2024  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Malá-Ládová K, Malý J, Tesař O, Doseděl M, Brabcová I, Hajduchová H, et al.. Pochybení vyskytující se při podání léčiv sestrou hospitalizovaným pacientům: observačně-intervenční studie. Klin Farmakol Farm. 2024;38(1):9-14. doi: 10.36290/far.2024.002.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Brabcová I, Tóthová V, Hajduchová H, et al. Vyhodnocení medikačních pochybení v nemocničním prostředí. Vnitř Lék. 2022,68(6):E03-E09. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Malý J. Možnosti rozvoje kultury bezpečí ve farmakoterapii. [Habilitační práce]. Hradec Králové: Univerzita Karlova, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové; 2019.
    3. Malý J. Lékové problémy v teorii a příkladech v podmínkách České republiky. Klin Farmakol Farm. 2020;34(3):116-121. Přejít k původnímu zdroji...
    4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 1999.
    5. Aitken M, Gorokhovich L. Advancing the Responsible Use of Medicines: Applying Levers for Change. SSRN [on-line]. 2012 [cited 2023 Nov 14]. Available from: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.2222541. Přejít k původnímu zdroji...
    6. Medication Without Harm. [Internet]. [cited 2023 Nov 14]. Available from: https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm.
    7. Berdot S, Roudot M, Schramm C, et al. Interventions to reduce nurses' medication administration errors in inpatient settings: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2016;53:342-50. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Keers RN, Williams SD, Cooke J, et al. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of direct observational evidence. Ann Pharmacother. 2013;47(2):237-56. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Jessurun JG, Hunfeld NGM, de Roo M, et al. Prevalence and determinants of medication administration errors in clinical wards: A two-centre prospective observational study. J Clin Nurs. 2023;32(1-2):208-220. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Härkänen M, Voutilainen A, Turunen E, et al. Systematic review and meta-analysis of educational interventions designed to improve medication administration skills and safety of registered nurses. Nurse Educ Today. 2016; 41:36-43. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Manias E, Kusljic S, Wu A. Interventions to reduce medication errors in adult medical and surgical settings: a systematic review. Ther Adv Drug Saf. 2020;11:2042098620968309. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Tesař O, Malečová L, Doseděl M, et al. Bezpečnost podávání léčiv sestrou pacientům v lůžkových zdravotnických zařízeních: přehled literatury. Klin Farmakol Farm. 2022;36(4): 140-145. Přejít k původnímu zdroji...
    13. Tesař O, Měrková V, Doseděl M, et al. Potrava jako důležitá součást maximalizace účinku a minimalizace rizik farkomakoterapie - absorpce a gastrointestinální tolerance. Klin Farmakol Farm. 2020;34(3):108-115. Přejít k původnímu zdroji...
    14. Věstník č. 5/2012. Ministerstvo zdravotnictví [on-line]. 2012 [cited 2023 Apr 16]. Available from: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/6452/36190/V%C4%9Bstn%C3%ADk%20MZ%20%C4%8CR%205-2012.pdf.
    15. Jessurun JG, Hunfeld NGM, Van Rosmalen J, et al. Effect of automated unit dose dispensing with barcode scanning on medication administration errors: an uncontrolled before-and-after study. Int J Qual Health Care. 2021;33(4):mzab142. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Vlček J, Bártlová S, Brabcová I, et al. Minimalizace rizik a teorie tří pilířů u léčiv zvyšující riziko pádů. Klin. Farmakol. Farm. 2019;33:30-34. Přejít k původnímu zdroji...
    17. Schmidt LE, Dalhoff K. Food-drug interactions. Drugs. 2002;62(10):1481-502. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Bushra R, Aslam N, Khan AY. Food-drug interactions. Oman Med J. 2011;26(2):77-83. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Tesař O, Malý J, Malečová L, et al. Analýza podání léčiv ve vztahu k potravě a použitým nápojům u hospitalizovaných pacientů. Čes. slov. Farm. 2023;72:303-310. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Štrbová P. Lékové chyby v ošetřovatelství. Klin Farmakol Farm. 2013;27(1):37-40.

    Zpět na obsah


    Klinická farmakologie a farmacie

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.